Uffe Ravnskov: Rapport till SBU

Inlämnat 15. februari 2010

Lågkolhydratkosten
Historiken
Om studiedesign, studiestorlek och uppföljningstid
Experimenten
Utfallen
Analys av de enskilde parametrarna
   Kroppsvikt
   HbA1C
   Fasteglukos
   Fasteinsulin
   Systoliskt blodtryck
   Diastoliskt blodtryck
   Totalkolesterol
   HDL
   LDL
   TG
Konklusioner
Litteratur
Tabell 1a
Tabell 1b
Schematisk sammanfattning av korttidstudierna

Att på tre veckor granska denna omfattande en rapport på ett tillfredsställande sätt anser jag vara omöjligt. Jag har därför koncentrerat mig på medelhavskosten och lågkolhydratkosten, de ämnen som jag är mest förtrogen med.

Lågkolhydratkosten

Forskning kring sambanden mellan kost och hälsa är komplicerad. Ett vetenskaplig test bör vara unifaktoriellt för att man skall kunna dra några säkra slutsatser. Om man emellertid önskar att testa en kostfaktor är det nästan oundvikligt att införa två moment samtidigt. Eliminerar man en faktor utan att balansera det totala kaloriinnehåll i maten med en annan, vet man inte om en eventuell effekt beror på den borttagna faktorn eller på den minskade energitillförsel. Om man ersätter den eliminerade faktorn med ett annat födoämne  med samma kalorimängd, är problemet kvar. Beror effekten på avlägsnandet av det misstänkta födoämnet eller på tillförseln av det nya? För att vara säker på att det är det förstnämnda alternativet måste man därför göra flera försök där man tillför kalorier med andra ämnen för att se om effekten blir den samma. När det gäller diabetikerkosten är det blott kolhydraternas roll som har studerat experimentellt på detta sätt.

Att använda kohortstudier som vägledning för kostråd är förknippat med ännu större problem. Vem kommer ihåg exakt vilken mat man åt igår och i vilka mängder? Hur kan vi vara säkra på att den utfrågade äter samma kost i morgon eller på en annan tid på året eller om fem år?

Diabetikerns problem är en nedsatt eller upphörd förmåga att metabolisera glukos. Hos typ 1 diabetikern är orsaken bristen på insulin och avhjälpas enkelt genom tillförsel av detta hormon. Hos typ 2 diabetikern heter problemet insulinresistens och lösningen är mer komplicerad därför att vi inte känner till orsaken eller orsakerna. Det är därför biologiskt konsekvent att i första hand försöka lösa problemet experimentellt genom att minska tillförseln av kolhydrater. Detta har testats i många experiment och med samma resultat. Det är också denna metod som användes i kliniken under många år innan de nya kostråden introducerades i samband med kolesterolkampanjen. Jag har därför koncentrerat min granskning till de experiment där man försökt tillämpa denna princip.

Angående historiken

Karl Pétren lyckades som nämnt i SBU´s rapport att förlänga livet hos typ1 diabetiker innan insulinets upptäckt genom en extrem diet. Det var emellertid inte en hög proteintillförsel, som han menade var farlig utan kolhydraterna och han rekommenderade inte ”stärkelserika grönsaker” som det står i SBU’s rapport (p. 6), utan en extrem kolhydratfattig kost med ett stort innehåll av fett.

Det nämns i avsnittet om högkolhydratkost (p. 7) att man på 60-talet reproducerade experiment från 30-talet med ”samma resultat” och det hänvisas här till en bok av Kelly West publicerat 1978. Vilka experiment det syftas till och hur resultaten av de nya experimenten blev framgår emellertid inte, och jag har inte lyckats skaffa fram denna bok. Läsaren av detta avsnitt får intrycket, att det finns äldre studier, som visat en gynnsam effekt hos diabetiker av en högkolhydratkost. Vad jag vet finns det inga kontrollerade experiment som visat detta. Det hade därför varit värdefullt med referenser till dylika studier.

I samma avsnitt nämns också ”de forskare som arbetade med prevention av hjärt-kärlsjukdom” samt deras påstående, att den långdragna hjärt-kärlepidemi under 1900-talet berodde på att konsumtionen av mättat fett hade ökat under samma tidsperiod. Det bör här tilläggas att påståendet är fel. I USA minskade konsumtionen av mättat fett parallellt med infarktepidemin; det var konsumtionen av margarin och fleromättade växtoljor som ökade [1], och liknande observationer har gjorts i Storbritannien [2].                    

Dagens kostråd, enligt vilka 60-70 procent av diabetikerns kaloribehov bör täckas av kolhydrat, introducerades på slutet av 80-talet i samband med kolesterolkampanjen utan att man hade visat att det gjorde nytta. Tvärtom varnade redan 1992 Scott Grundy’s grupp mot denna kost därför att man i en metabolic ward-studie hade visat att den ökade glykämin och höjde triglyceriderna och VLDL hos typ 2 diabetiker [3], resultat som har bekräftats senare av många andra (se senare).

Man ignorerade dessutom epidemiologiska studier, som entydigt pekat på att en hög kolhydratkonsumtion är en förvärrande omständighet hos personer med anlag för typ 2 diabetes. George Campbell rapporterade till exempel redan på 60-talet att upp till en tredjedel av de Indier, som emigrerat till Sydafrika för att arbeta inom sockerindustrin fick diabetes, medan frekvensen i hemlandet på den tiden endast var 1 procent [4].

Lågkolhydratkosten återupptogs som behandlingsmetod på 90-talet, främst tack vare Robert Atkins publikationer. I inledningen av SBU’s rapport nämns att det saknas långtidsstudier av denna metod och kapitlet Lågkolhydratkost avslutas med konstaterandet att ”en måttlig reduktion av kolhydrater till nivån 30-40 % är jämförbar med konventionell fettreducerad kost med högt kolhydratinnehåll med avseende på viktreduktion, effekter på HbA1c, blodtryck och blodfetter.”  Detta är inte korrekt; se nedan.

Om studiedesign, studiestorlek och uppföljningstid

Genom att utesluta studier av kortare varighet än 24 veckor och med mindre än 50 personer har man ignorerat de många högkvalitativa pilotstudier, där man applicerat den metod jag nyss beskrivit. Deras samlade resultat visar entydigt, att en diet med en begränsning av kolhydratintaget är vida överlägset den fettfattiga, kolhydratrika kosten vad beträffar glykämisk kontroll, kroppsvikt och blodtryck. Den kolhydratfattiga kosten har dessutom visat sig ha positiva effekter på patienternas lipidvärden. Trots att dessa studier omfattar relativt få patienter har förbättringen i de flesta studierna dessutom konstaterats med statistisk säkerhet.

Det värdefulla med dessa studier är, att de har genomförts utan bortfall och att kostens sammansättning har kontrollerats mera noggrant än i de större studierna. I åtta av studierna har all kost tillagats i försökscentret. Dessutom har de biologiska parametrarna kontrollerats mera systematiskt; i sex av experimenten har man studerat glukos- och insulinsvaret över ett helt dygn hos samtliga patienter före och efter försöken. De positiva resultaten har framkommit, trots att man under många av experimenten har minskat eller satt ut den antidiabetiska medicineringen. Särskilt värdefulla är cross-over studierna, där samtliga deltagare får testa bägge kosttyperna. Med denna metod uteslutas den bias, som lätt kan uppstå genom bristfällig randomisering

Två studier, (Samaha et al och Stern et al) har uteslutits av SBU´s rapport  med motiveringen att det fanns för få patienter med diabetes. Studien inkluderade emellertid 72 patienter med diabetes eller metabolt syndrom som genomförde hela experimentet och det finns även separata data för dessa.

Det förefaller också diskutabelt att utesluta studier på grund av ett för stort bortfall. Det är välkänt att många patienter har svårt att ändra kostvanor, men detta utesluter inte, att man kan hämta värdefull information från dem som lyckas. Samma argument, svårigheten att följa nya kostråd, gör också att skillnaderna mellan grupperna i stora och långvariga experiment tenderar att utjämnas, varvid tolkningen försvåras.

Som det framgår av nedanstående analys ses rejäla skillnader i de biologiska parametrarna först när kolhydratintaget täcker mindre än 40 % av kaloribehovet. Detta förklarar, varför det varit svårt att påvisa signifikanta fördelar i de större experimenten, där försöksledarna  i de flesta fallen har testat en kost med 40 cal% kolhydrater. Det finns därför all anledning att titta närmare på de många, små, men högkvalitativa studierna, också för att det är dessa, som har bildat det vetenskapliga underlaget för de större och längre koststudierna.                     

Experimenten

De studier, som jag analyserat har jag lokaliserat genom en sökning på PubMed efter experiment, där man jämfört dieter med låg och hög halt av kolhydrater hos typ 2 diabetiker och hos personer med metabolt syndrom. På grund av den korta tiden som avsetts för denna granskning har jag troligen översett relevanta experiment. Jag menar dock genom kontroll av artiklarnas litteraturlistor att jag fått fram de viktigaste.

Sedan jag avslutat rapporten upptäckte jag en översiktsartikel med samma tema, som inkluderade fyra studier, som jag har översett [5]. Konklusionerna i denna översikt var emellertid i stort sett de samma som mina egna.

I det följande har jag sammanställt resultaten från 22 experiment där man har studerat effekten på glykämi, lipider, blodtryck och kroppsvikt av dieter där kolhydratinnehållet har varierat mellan 3.9 och 62 cal% (tabell 1; figur 1-9) [6-26]. Sexton av experimenten måste klassas som pilotstudier på grund av det låga antalet försökspersoner (6-105) och de korta försöksperioder (3-16 veckor). De övriga sex är ½-1 års RCT och inkluderar fyra av de som nämns i SBU-rapporten. Jag har exkluderat Shai et al (SBU ref  9) då det saknas kvantitativa uppgifter om fördelningen av kolhydrater, protein och fett; samt studien av de Bont et al (SBU ref 6) på grund av de osannolika kostuppgifterna. Enligt artikeln hade deltagarna konsumerat endast 1197 respektive 1340 kcal per dag under ett halvt år och trots detta noterades blott en obetydlig minskning av  kroppsvikten.

Totalt omfattar min analys således tre single-arm studier [13,14,19], åtta cross-over studier [6-10,15,17,22] och elva RCT [11,12,16,18,20,21,23-26]. I dessa experiment har man antingen jämfört de biologiska parametrarna efter en kolhydratreducerad kost med de som noterats när patienterna åt sin vanliga kost, eller man har jämfört två eller tre väldefinierade dieter med varierande innehåll av kolhydrater.

I diagrammerna har jag endast använt data från de studier där man inte minskat mängden kalorier i bantningssyfte.  I bilagan finns mera detaljerade uppgifter om de studier som inte ingår i SBU-rapporten. En av dessa [23] tillfredsställer SBU´s kriterier, resten har antingen exkluderats för att de pågått kortare tid eller omfattat färre försökspersoner än stipulerat. Tabell 1 är en sammanfattning av de mest relevanta data och utfall. 

Utfallen (se även tabell 1a och b)

Fasteglukos minskade i 14 av 14 lowcarb(LC)-grupper. I nio jämförelser, antingen med patienternas tidigare kost (single-arm-studierna), eller med highcarb(HC)-gruppen (RCT), eller HC-perioden (cross-over studierna) var minskningen statistisk signifikant.  Fasteglukos minskade i 9 av11 HC-grupper och ökade i två. I tre studier [7-9] fanns inga utgångsvärden, endast jämförelser mellan LC och HC-perioderna. Inga signifikanta skillnader fanns mellan fasteglukos eller fasteinsulin i dessa.

Fasteinsulin minskade i 8 av 9 LC-grupper; i en ökade det, men inte med statistisk säkerhet, medan det minskade i 6 av 8 HC-grupper och ökade i två. Vid 7 av 10 jämförelser var effekten bäst i LC-gruppen; i fyra med statistisk säkerhet; vid en jämförelse var effekten bäst i HC-gruppen, men inte med statistisk säkerhet.

I alla sju studier, där man studerat dygnsvariationen av serumglukos, var area under glukoskurvan minst i LC-gruppen och med höggradig statistisk säkerhet.

I sex av studierna var area under insulinkurvan minst i LC-kurvan, i de flesta med höggradig statistisk säkerhet; i en studie fanns det ingen skillnad.

HbA1c minskade i LC-gruppen i alla de tretton studier där denna analys ingick; i åtta jämförelser var skillnaden statistisk signifikant. I 5 av 10 HC-grupper minskade det likaledes, i en var det oförändrat och i resten ökade det.

TG minskade i 17 av 17 LC-grupper och i 7 av10 HC-grupper, i 3 av10 HC-grupper ökade det. Minskningen var störst i LC-grupperna vid alla 17 jämförelser och med statistisk säkerhet i 11.

Total kolesterol minskade i 11 av 16 LC-grupper; i en var det oförändrat och i 3 av 16 ökade det. Det minskade i 8 av 10 HC-grupper; i två ökade det. Vid 7 av 18 jämförelser var ändringen mest fördelaktig för LC, gruppen i tre fall med statistisk säkerhet; i 5 fall fanns det ingen skillnad, vid 6 jämförelser var ändringen mest fördelaktig för HC-gruppen, i ett fall med statistisk säkerhet.. 

HDL ökade i 12 av 16 LC-grupper; i en var det oförändrat, i 3 av 16 minskade det. Vid 12 av 18 jämförelser var ökningen störst i LC-gruppen; i 7 fall med statistisk säkerhet.

LDL minskade i 6 av 14 LC-grupper, det var oförändrat i en och ökade i 7. Vid 4 av16 jämförelser var ändringen mest fördelaktig för LC-gruppen, i ett fall med statistisk säkerhet; i två fall fanns det ingen skillnad;. I 16 fall var den mest fördelaktig för HC-gruppen; i två fall med statistisk säkerhet.

Det systoliska blodtrycket minskade i 7 av 11 LC-grupper, och ökade i 3; det minskade i 7 av 8 HC-grupper och ökade i en. Vid 7/9 jämförelser var ändringen av det systoliska blodtrycket mest fördelaktigt i LC-gruppen; i ett fall med statistisk säkerhet.

Det diastoliska blodtrycket minskade i 7/8 LC-grupper och ökade i en, och det minskade i 6/6 HC-grupper. Vid 7 av 9 jämförelser var minskningen störst i LC-gruppen, i 3 fall med statistisk säkerhet.

Kroppsvikten minskade i 17 av 17 LC-grupper och i 10 av 12 HC-grupper, och den ökade i 2. Vid 15 av 17 jämförelser var viktändringen mest fördelaktig i LC-gruppen; i 8 fall med statistisk säkerhet. I en studie fanns det ingen skillnad.

Analys av de enskilde parametrarna

Fig 1-9 illustrerar sambanden mellan kolhydratandel och ändringarna av de olika parametrar inom varje grupp.

Diagrammen visar de procentuella skillnader mellan mätningarna före och efter varje kostperiod. I fyra studier saknades startvärdena (6,7,14,15) varför det inte var möjligt att beräkna den procentuella skillnad. I alla fyra var stort sett alla skillnader till fördel för LC-grupperna, i de flesta fallen med statistisk säkerhet (se bilagan). Endast observationer från studier med obegränsad kaloriintag eller där kalorimängden har anpassats för att hålla kroppsvikten oförändrad är medtagna. 

Kroppsvikt. Fig 1 visar sambandet mellan viktminskningen per vecka och mängden kolhydrater i kosten.  Det framgår tydligt att viktminskningen blir mest effektiv när kolhydraterna minskas till 35 cal% eller lägre. Detta förklarar varför resultaten blivit icke-signifikanta i de större studierna, där man i de flesta blott har minskat andelen kolhydrat till 40 % av kalorimängden 

Figur 1. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av kroppsvikten per vecka i tretton kostexperiment omfattande 578 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes.  (r = 0.59; 99 % konfidensintervall 0.11 till 0.85)

HbA1c. Fig 2a visar ändringarna av HbA1c i förhållande till kolhydratintaget. Också här finns det ett höggradigt positivt statistiskt samband med brytpunkt kring ett kolhydratintag kring 35 cal%.  

 

Figur 2a. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av HbA1c i sju kostexperiment omfattande 317 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes.(r = 0.83; 99 % konfidensintervall 0.46 till 0.95). 

 

Det har från olika håll framhållits att de positiva effekterna på glykämin enbart beror på viktminskningen. Figur 2b visa emellertid att sambandet även finns i de studier där viktändringarna har varit minimala. Någon tydlig avvikelse ses inte heller mellan de studier, där den kolhydratrika kosten huvudsakligen har innehållit kolhydrater med lågt glykemiskt index och de övriga. Resultatet är i överensstämmelse med en studie av Coulston et al. som i korttidsförsök fann att glukos-och insulinkurvorna efter en kost med lågt glykämiskt index var identiska med kurvorna som uppmättes efter en kost med högt glykämiskt index, både hos friska och hos patienter med typ 2 diabetes [27].

För att se om förbättringarna beror på en minskad kroppsvikt har jag även analyserat sambandet i studier där viktändringarna var minimala. Även vid denna jämförelse fanns det ett höggradigt statistiskt samband (figur 2b) 

 

Figur 2b. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av HbA1c i sju kostexperiment omfattande 317 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. Endast grupper med en viktändring som är mindre än ±0.3 procent per vecka har inkluderats (r = 0.83 (99 % konfidensintervall 0.33 till 0.97) 

Fasteglukos.  Figur 3a visar sambandet mellan fasteglukos och kolhydratintag. Återigen ett positivt samband med hög statistisk signifikans. Figur 3b visar att minskningen av fasteglukos inte beror på viktändringen. Antalet observationer är emellertid för små till att sambandet är statistisk signfikant. 

Figur 3a. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av fasteglukos i tolv kostexperiment omfattande 314 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. (r  =  0.55  (99 % konfidensintervall 0.04 till 0.83)
 

Figur 3b. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av fasteglukos i fem kostexperiment omfattande 178 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. Endast grupper med en viktändring som är mindre än ±0.3 procent per vecka har medtagits (r = 0.61; ns) 

Fasteinsulin. Det fanns blott fem studier där ändringarna av kroppsvikten var minimala och där man kontrollerat fasteinsulin före och efter, varför det inte går att dra några säkra slutsatser. Om samtliga studier inkluderades fanns även här ett positivt samband (r  =  0.52  (95% konfidensintervall 0.10 till 0.78)     

Systoliskt blodtryck. Figur 4 visar sambandet med ändringarna av det systoliska blodtrycket. Det finns en tendens till ett positivt samband, men det är inte statistiskt signifikant.

Figur 4. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av det systoliska blodtrycket i sju kostexperiment omfattande 471 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes..( r  =  0.43; ns) 

Diastoliskt blodtryck. Figur 5a visar sambandet med det diastoliska blodtrycket. Här finns ett klart positivt samband med höggradig statistisk signifikans. Figur 5b visar att sambandet är oförändrat även sedan studier med uttalade viktförändringar har exkluderats.  

Figur 5a. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av det diastoliska blodtrycket i nio kostexperiment omfattande 491 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. (r  =  0.73; 99 % konfidensintervall 0.23 till 0.92). 

 

 

Figur 5b. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av det diastoliska blodtrycket i fem kostexperiment omfattande 265 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. Inkluderar endast grupper med en viktändring som är mindre än ±0.3 procent per vecka (r  =  0.71; 99 % konfidensintervall 0.11 till 0.93). 

Totalkolesterol. Den kolhydratfattiga dieten avvisas ibland med argumentet att det höga fettintaget kan höja kolesterolet. Figur 6 visar att detta inte är fallet; om något är det tvärtom. 

 

Figur 6. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av totalkolesterol i elva kostexperiment omfattande 359 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. (r = 0.27; ns) 

HDL kolesterol. I många studier av den kolhydratfattiga kosten har man noterat en lätt höjning av HDL. Figur 7 bekräftar denna tendens, men sambandet är inte statistiskt säkert. 

Figur 7. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av HDL cholesterol i tio kostexperiment omfattande 367 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. (r  =  -0.35; ns). 

LDL kolesterol. Figur 8 visar att LDL kolesterolet inte heller påverkas. 

Figur 8. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av LDL cholesterol i tolv kostexperiment omfattande 371 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. (r  =  -0.15; ns). 

Triglycerider.  Ett närmast konstant fynd hos patienter med metabolt syndrom eller typ 2 diabetes är hypertriglyceridämi. Det är därför intressant att stort sett alla studier har visat att  triglyceridhalten sjunkar kraftigt vid en reduktion av kostens innehåll av kolhydrater (figur 9a). Att orsaken inte beror på en minskning av kroppsvikten framgår av figur 9b. 

 

Figur 9a. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av triglyceriderna i nio experiment omfattande 433 patienter med metabolt syndrom eller manifest typ 2 diabetes. (r  =  0.75  (99 % konfidensintervall 0.34 till 0.92).

 

Figur 9b. Sambandet mellan matens innehåll av kolhydrater och ändringarna av triglyceriderna (sju experiment; 349 patienter). Inkluderar endast grupper med en viktändring, som är mindre än ±0.3 procent per vecka ( r  =  0.72; 99 % konfidensintervall 0.13 till 0.93).

 

Konklusioner

De faktorer, som i de flesta studier är associerade med en dålig prognos hos typ 2 diabetiker är övervikt, glukosintolerans, hypertriglyceridemi, lågt HDL och högt blodtryck. Dessa är även de klassiska kännetecknen på det metabola syndromet. En diet som förbättrar eller till och med normaliserar samtliga dessa faktorer samtidigt med att den antidiabetiska medicineringen kan minskas eller seponeras borde därför ha stort intresse, både som förebyggande åtgärd och som behandling. Den positiva effekten har uppnåtts vare sig vikten har minskat eller den har varit oförändrat. Den ses även i jämförelse med kolhydratrika dieter med lågt glykämiskt index och den fungerar vare sig proteinintaget är normalt eller högt.(se bilagan), och effekten ses både i studier med lågt och högt intag av mättat fett. I studien med det högsta intaget av mättat fett [25]ökade totalkolesterol och LDL-kolesterol, men samtidigt minskade mängden very small LDL, den viktigaste riskmarkör bland lipiderna, HDL ökade med 11 procent och TG med mer än 50%

Många har varnat mot den kolhydratfattiga dieten med argumentet att en ökning av matens innehåll av mättat fett höjer blodets kolesterolhalt med påföljande ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Min sammanställning visar emellertid inga dylika tecken. Stort sett samtliga experiment visar att triglyceriderna minskas kraftigt, det finns en tendens till en höjning av HDL medan totalkolesterol är oförändrad.

Analysen visar en tendens till en lätt, icke-signifikant höjning av LDL-kolesterolet. Möjligen kan det tänkas att en högre halt av mättat fett skulle kunna förstärka denna tendens på längre sikt. Det finns emellertid minst fjorton studier som visat att vare sig högt totalkolesterol eller LDL-kolesterol är en riskfaktor hos typ 2 diabetiker [27-39]. Desssutom har Ronald Krauss och medarbetare som bekant visat att det finns ett omvänt förhållande mellan intaget av mättat fett och halten av very dense LDL. I en färsk rapport utförd av 28 experter utsedda av WHO och FAO för att analysera all tillgänglig litteratur om fett och hälsa [40] konkluderar författarna bland annat (sidan 239) att there is insufficient evidence at this time to determine the association between diabetes risk and intake of total fat or of any particular type of fat. I avsnittet om mättat fett är konklusionen (sidan 191) att the available evidence from cohort and randomised controlled trials is unsatisfactory and unreliable to make judgement about and substantiate the effects of dietary fat on risk of CHD.

Det vanligaste argumentet mot den kolhydratfattiga dieten är att det saknas data för långsiktiga effekter på diabeteskomplikationer och hjärtkärlsjukdom. Dylika studier är givetvis önskvärda, men det torde vara osannolikt att en behandling, som redan efter några veckor minskar alla de allvarligaste riskfaktorer samtidigt med att den antidiabetiska behandling reduceras eller seponeras, skulle vara hälsovådlig på  längre sikt.

Däremot finns det anledning att varna mot ett allt för högt intag av kolhydrater. I flera av de studier, som har testat en diet med >50 cal% kolhydrat har man observerat en ökning av både HbA1c och triglyceriderna 

Medelhavskosten
De många positiva effekter som man har noterat när diabetespatienten minskar på matens innehåll av kolhydrater betyder att det är svårt att tolka observationer och experiment utan att korrigera för kolhydrateffekten. Denna bias finns i stort sett alla studier av medelhavsdieten. Definitionen av en medelhavsdiet är även flytande och diffus.och varierar mellan studierna vilket gör det svårt att bedöma effekten av dess enskilde beståndsdelar. Jag kan därför blott instämma i SBU-rapportens många kritiska kommentarer, men önskar att lägga till några fler.

Ref 3 (Esposito et al) är en RCT där man jämfört en ”medelhavsdiet” (rich in vegetables and whole grains where red meat is exchanged with poultry and fish) med en diet baserad på AHAs riktlinjer (rich in whole grains and restricted additional fats, sweets and high-fat snacks). Ökad fysisk aktivitet och minskat energiintag ingick i bägge grupper. Då dessutom både andelen kolhydrat (43 resp 51 cal%) och graden av energireduktion (-450 resp –409 kcal/dag) skiljde sig mellan grupperna är det omöjligt att avgöra vilka av de olika åtgärderna som haft betydelse. 

Ref. 12 (Nöthlings) är en kohortstudie av drygt 10,000 diabetespatienter, som man följt i åtta år. Syftet var att undersöka betydelsen av grönsaker, bälgväxter och frukt. Riskratio ligger nära 1.0 för alla jämförelser och är endast statistisk signifikant för grönsaker, men man har inte korrigerat för intaget av kolhydrater i den multivariabla analyse..  

Ref 17 (Trichopoulou 2006) kritiseras också och med all rätt i SBU-rapporten. Fyndet att intag av ägg och mättat fett är associerat med en ökad mortalitet strider mot stort sett alla andra liknande rapporter. Flera av Willett-gruppens kohortstudier har kommit fram till liknande resultat, men signifikansen försvann efter korrektion för intag av transfett. Denna korrektion har inte varit möjligt här därför att man inte har tagit reda på intaget av transfett.

Att fysisk aktivitet är nyttigt för diabetiker råder det knappast tvivel om, men detta kan inte visas genom observationsstudier, då låg fysisk aktivitet kan bero på dålig hälsa.   

I SBU’s rapport nämns en studie av Qi och medarbetare (ref 20) som visat positiva effekter av fullkornsprodukter. Det är oklart för mig varför denna studie har inkluderats i avsnittet Medelhavskost. I länderna kring medelhavet bjuds det sällan på fullkornsbröd; medelhavskostens domineras av ljust bröd bakat på vanligt mjöl. 

Ref 3 (Li), en kohortstudie där man har studerat sambandet mellan intag av nötter och hjärtinfarkt och CVD mortalitet. Det nämns att risken för hjärtkärlsjukdom var signifikant mindre hos dem som åt minst 5 portioner av nötter, jordnötter eller jordnötssmör per vecka jämfört med dem som nästan aldrig åt dessa produkter. Denna observation är troligen ett utfall av tillfälligheter därför att det fanns inget linjärt samband; risken var till exempel större bland dem som åt 2-4 portioner per vecka jämfört med dem som åt 1-3 portioner per vecka. Dessutom saknas uppgifter om intag av kolhydrater och detta intag är inte heller inkluderat i den multivariabla beräkningen. Det saknas även uppgift om totalmortalitet. 

Ref 21 (Hu et al) har i en kohortstudie från Nurses’ Health Study funnit att intag av fisk är associerat med en lägre risk för hjärtinfarkt, CVD och totalmortalitet hos diabetiska kvinnor. Även i denna studie saknas det korrektion för intag av kolhydrater. Det är även oklart  för mig varför fisk skulle vara typiskt för en medelhavskost. 

Ref. 16 (Tanasescu) är också en kohortstudie från Harvard-gruppen. Här har man funnit att ett högt intag av kolesterol är associerad med en högre risk för kardiovaskulära sjukdomar. Förf menar också att om man ersätter mättat fett med enkelomättat, så minskar risken. Det finns inga uppgifter om totalmortalitet heller i denna studie, och man har även glömt korrigera för intag av kolhydrater. Den som inte är förtrogen med medicinsk vetenskap och blott läser abstracts kan lätt få intrycket, att man har försökt ersätta mättat fett med enkelomättat och förstår kanske inte att denna konklusion är en produkt av statistiska beräkningar. Det är ett faktum att det i denna studie, likaväl som i talrika andra kohortstudier, inte fanns något samband mellan intag av mättat fett och hjärtkärlsjukdom. 

Sammanfattningsvis anser jag att begreppet medelhavskost är ett allt för luddigt begrepp, som blott bidrar till förvirringen kring kostråden. Ingen kan definiera begreppet och av samma anledning finns det inga kontrollerade studier av denna diet. Studier av de enskilde komponenter lider även av allvarliga brister, som inte tillåter några säkra slutsatser.     

Litteratur

  1. Kirk JK, Graves DE, Craven TE et al. Restricted-carbohydrate diets in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. J Am Diet Assoc 2008;108:91-100.
  2. Slattery ML, Randall DE. Trends in coronary heart disease mortality and food consumption in the United States beetween 1909 and 1980. Am J Clin Nutr 47:1060-70
  3. Yudkin J. Diet and coronary thrombosis- Hypothesis and fact. Lancet 1957;2:155-62.
  4. Garg A, Grundy SM, Koffler M.Effect of high carbohydrate intake on hyperglycemia, islet function, and plasma lipoproteins in NIDDM. Diabetes Care. 1992 Nov;15(11):1572-80.
  5. Campbell GD.Diabetes in Asians and Africans in and around Durban. South Afr Med J 1963;37:1995-1208.
  6. Coulston AM, Hollenbeck CB, Swislocki AL, Chen YD, Reaven GM. Deleterious metabolic effects of high-carbohydrate, sucrose-containing diets in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med. 1987 Feb;82(2):213-20.
  7. Coulston AM, Hollenbeck CB, Swislocki AL, Reaven GM. Persistence of hypertriglyceridemic effect of low-fat high-carbohydrate diets in NIDDM patients. Diabetes Care. 1989 Feb;12(2):94-101.
  8. Fuh MM, Lee MM, Jeng CY, Ma F, Chen YD, Reaven GM. Effect of low fat-high carbohydrate diets in hypertensive patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Hypertens. 1990 Jul;3(7):527-32.
  9. Garg A, Bantle JP, Henry RR, Coulston AM, Griver KA, Raatz SK, Brinkley L, Chen YD, Grundy SM, Huet BA, et al. Effects of varying carbohydrate content of diet in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA. 1994 May 11;271(18):1421-8.
  10. Gutierrez M, Akhavan M, Jovanovic L, Peterson CM. Utility of a short-term 25% carbohydrate diet on improving glycemic control in type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Nutr. 1998 Dec;17(6):595-600.
  11. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003 May 22;348(21):2074-81.
  12. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams M, Gracely EJ, Samaha FF. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004 May 18;140(10):778-85.
  13. Vernon MC, Mavropoulos J, Transue M, Yancy WS, Westman EC. Clinical experience of a carbohydrate-restricted diet: effect on diabetes mellitus. Metab Syndr Relat Disord. 2003 Sep;1(3):233-7.
  14. Yancy WS, Vernon MC, Westman EC. A pilot trial of a low-carbohydrate, ketogenic diet in patients with type 2 diabetes. Metab Syndr Relat Disord. 2003 Sep;1(3):239-43.
  15. Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a high-protein, low-carbohydrate diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes. 2004 Sep;53(9):2375-82.
  16. Miyashita Y, Koide N, Ohtsuka M, Ozaki H, Itoh Y, Oyama T, Uetake T, Ariga K, Shirai K. Beneficial effect of low carbohydrate in low calorie diets on visceral fat reduction in type 2 diabetic patients with obesity. Diabetes Res Clin Pract. 2004 Sep;65(3):235-41.
  17. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP. Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):403-11.
  18. McAuley KA, Hopkins CM, Smith KJ, McLay RT, Williams SM, Taylor RW, Mann JI. Comparison of high-fat and high-protein diets with a high-carbohydrate diet in insulin-resistant obese women. Diabetologia. 2005 Jan;48(1):8-16.
  19. Yancy WS Jr, Foy M, Chalecki AM, Vernon MC, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Nutr Metab (Lond). 2005 Dec 1;2:34.
  20. Daly ME, Paisey R, Paisey R, Millward BA, Eccles C, Williams K, Hammersley S, MacLeod KM, Gale TJ. Short-term effects of severe dietary carbohydrate-restriction advice in Type 2 diabetes--a randomized controlled trial. Diabet Med. 2006 Jan;23(1):15-20.
  21. Dyson PA, Beatty S, Matthews DR. A low-carbohydrate diet is more effective in reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic subjects. Diabet Med. 2007 Dec;24(12):1430-5.
  22. Nuttall FQ, Schweim K, Hoover H, Gannon MC. Effect of the LoBAG30 diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Br J Nutr. 2008 Mar;99(3):511-9.
  23. Westman EC, Yancy WS Jr, Mavropoulos JC, Marquart M, McDuffie JR. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab (Lond). 2008 Dec 19;5:36.
  24. Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, Isasi CR, Segal-Isaacson CJ, Stein D, Zonszein J, Wylie-Rosett J. Comparative study of the effects of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1147-52.
  25. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD. Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids. 2009 Apr;44(4):297-309.
  26. Al-Sarraj T, Saadi H, Calle MC, Volek JS, Fernandez ML. Carbohydrate restriction, as a first-line dietary intervention, effectively reduces biomarkers of metabolic syndrome in Emirati adults. J Nutr. 2009 Sep;139(9):1667-76.
  27. Burlingame B, Nishida C, Uauy R, Weisell R (edit) Fats and Fatty Acids in Human Nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation, Geneva, November 2008. Annals of Nutrition and Metabolism 2009, Vol. 55, No. 1-3. Fontbonne A et al. Diabetologia 1989;32:300-4.
  28. Uusditupa MI et al. Am J Clin Nutr1990; 51:768-73.
  29. Fitzgerald AP, Jarrett RJ. Diabet Med  1991;8:475-80.
  30. Ford ES og DeStefano F. Am J Epidemiol 1991;133:1220-30.
  31. Laakso M et al. Circulation 1993;88:1421-30.
  32. Janghorbani M et al. J Clin Epidemiol 1994;47:397-405.
  33. Collins VR et al. Diabet Med 1996;13:125-32.
  34. Muggeo M et al. Circulation 1997;96:1750-4.
  35. Niskanen L et al. Diabetes Care 1998;21:1861-9.
  36. Hanninen J et al. Diabetes Res Clin Pract 1999;43;121-6.
  37. Forrest KY et al. Atherosclerosis 2000;148:159-69.
  38. Östgren CJ et al. Diabetes Care 2002;25:1297-302.
  39. Roselli della Rovere G et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2003;13:46-51.
  40. Chan WB et al. Diabetes Metab Res Rev 2005;21:183-8.