I Vår Föda nr 6, 2003 publicerades denna artikel av Statens Livsmedelsinstitut. Dr. Ravnskov har kommenterat några av artikelns påståenden (i kursiv).  Läs även hans egen artikel om samma ämne ”Fettets dåliga rykte är överdrivet”

Kolhydratbantning - inte effektivare än konventionell diet och dessutom riskabel på sikt

Olika bantningsdieter med löften om snabba resultat har med jämna mellanrum varit på modet. Oftast rör det sig om råd som går ut på att bara man undviker vissa livsmedel eller äter något specialpreparat behöver man inte bekymra sig om vad eller hur mycket man äter. Inte heller behöver man ändra på levnadsvanorna i övrigt. Den ökande andelen personer med övervikt eller fetma bidrar till ett ökat intresse för effektiva och enkla metoder som gör att man snabbt går ner i vikt.

Den tidigaste bantaren, William Banting, använde sig av ett dietprogram som kan beskrivas som en låg-kolhydrat diet. En senare efterföljare med samma koncept är Atkins-dieten som lanserades på 1970-talet av den amerikanske läkaren Robert Atkins. Metoden återlanserades i början av 1990-talet och har uppmärksammats i massmedia och populärpress.

Kolhydratreduktion
Principen för "låg-kolhydratmetoden" är en initial kraftig begränsning av kolhydrater i kosten till i storleksordningen 20-30 gram per dag eller mindre, jämfört med normalintaget 200-300 gram per dag. Samtidigt innebär dietråden ofta att proteinmängden ökar i och med att andelen kött, korv och ägg ökas på bekostnad av bröd, potatis, sötsaker och kaffebröd. Kolhydratbegränsningen leder till att kroppen ställer om sin ämnesomsättning och börjar använda fett som primär energikälla. Kroppens förråd av glukos, glykogenet i lever och muskel, förbrukas då snabbt. Glykogen binder vatten, som förloras när förråden tömts. Kroppen behöver dock glukos för energiomsättningen och för att tillförsäkra bl.a. hjärnans behov bildas istället glukos från protein, dvs. från aminosyror. Kroppen behöver också glukos för att effektivt förbränna fett och bristen på glukos leder till att det bildas s.k. ketonkroppar från fettsyrorna. Ketonkroppar är sura och bidrar till en sänkning av blodets pH. Ketonkropparna binder också vatten vilket leder till ökad urinproduktion och att förlusterna av natrium och kalium ökar (1).

Visst är ketonkroppar sura, men det är inget problem. Blodets syra-bas-balans kontrolleras mycket effektivt av människor med friska njurar. Tydligen vill SLV få läsaren till att associera till ketoacidos, ett livsfarligt tillstånd som uppträder hos dåligt kontrollerade typ 1 diabetiker.

Energiintaget avgörande
Förespråkarna för Atkinsdieten hävdar att kolhydratrestriktion leder till större viktminskning än konventionell kostbehandling, där man drar ner på energi- och fettintaget. Dokumentationen av de olika dieternas effektivitet på kort och lång sikt är dock relativt svag.

Dokumentationen för den kolhydratrika kostens nytta vid övervikt och i synnerhet diabetes är i det närmaste obefintlig.

För att ta reda på om det är någon principiell skillnad mellan energirestriktion i form av kolhydrater eller fett för viktnedgång krävs studier där försökspersonernas kostintag kontrolleras noga. I praktiken innebär det att nästan all mat som försökspersonerna äter måste tillagas centralt och att försökspersonernas matintag följs och kontrolleras under hela försöksperioden. Endast ett fåtal, oftast kortvariga, välkontrollerade studier av denna typ har genomförts. Resultaten talar för att det inte är någon skillnad i resultat mellan olika dietsammansättning förutsatt att energiintaget är lika.

 Varför då avvisa den kolhydratfattiga varianten? Några människor bantar bäst på en  fettfattig kost, andra bäst på en kolhydratfattig.

Det finns en rad studier där man testat olika typer av dietråd genom att låta överviktiga eller feta följa muntliga och/eller skriftliga instruktioner och sedan följa viktutvecklingen under kortare eller längre tid. Kontrollen av i vad mån försökspersonerna verkligen följer råden har i många fall varit obefintlig eller begränsat sig till att mäta graden av ketos eller genom att samla in kostdata. Ofta är bortfallet dessutom stort, vilket gör att resultaten blir mindre tillförlitliga. Bortfallet och graden av "complience", dvs. hur väl försökspersonerna verkligen följer råden, kan spegla hur kostråden fungerar i praktiken i de aktuella försöksgrupperna och i viss mån på försöksuppläggningens och forskargruppens förmåga att motivera deltagarna att fullfölja.

En omfattande utvärdering av olika typer av bantningskoster som gjorts av forskare vid det amerikanska jordbruksdepartementets forskningscenter visar att energireducerade dieter som ger högst 6000 kJ (1500 kcal) per dag i allmänhet ger en viktnedgång oavsett energifördelning (2). Detta beror på att denna energinivå för de flesta ligger nära eller under den mängd energi kroppen förbrukar i vila. Sådana dieter kan användas för att få en initial viktnedgång. På längre sikt måste energiintaget anpassas till en normal livsföring. Författarna drar slutsatsen att det vetenskapliga underlaget talar för att det är lättare att bibehålla en viktminskning med en fettreducerad kost (20-30 energiprocent, E%).

Denna översikt publicerades för 5-6 år sedan innan de många kontrollerade studier av den kolhydratfattiga dieten testats på ett bra sätt. Dessutom har senare översikter över den fettfattiga dietens effekt vid övervikt visat mycket beskedliga resultat. Till exempel konkluderade författarna av SBU´s rapport no 160 ”Fetma – problem och åtgärder” att bestående effekter av de många olika behandlingsmetoder inklusive SLVs lågfettmetod, är beskedliga. I SBUs analys ingick emellertid inte en enda studie där man testat den kolhydratfattiga varianten. 

Högproteinkost

Teoretiskt sett förbrukar kroppen mer energi (i form av värmeproduktion) för att förbränna protein än kolhydrater som i sin tur kräver mer energi än fett. Betydelsen av denna s.k. termogenes för att reglera vikten eller vid viktreduktion är dock oklar. En interventionsstudie (3) fann att överviktiga försökspersoner, som utan restriktioner fick äta en fettreducerad kost (29 E%) kost med ökat proteininnehåll (25 E%) i form av mjölkprodukter, kött och fisk under sex månader, hade ett lägre energiintag än personer som fick en kost med förhållandevis låg proteinandel (12 E%). Uttryckt i gram per kg kroppsvikt var dock proteinintaget i högproteingruppen måttligt högt, 1,5 g per kg, jämfört med normalkosten, 0,9 g/kg. Den större viktnedgången kan i huvudsak förklaras av det lägre energiintaget, men resultaten pekar på att kostsammansättningen kan ha betydelse för faktorer som mättnadskänsla. I en annan interventionsstudie (4), som omfattade överviktiga eller feta personer med hyperinsulinemi, fann man ingen skillnad i viktnedgång efter 12 veckor (ca. 8 kg) hos personer som antingen åt en energireducerad kost rik på protein (27 E%) i form av kött, fågel och mjölkprodukter eller en kost med normalt proteininnehåll (16 E%). Fettandelen var 27 E% i båda kosterna. Effekterna på blodfetter var likartade, 

Nej, det var en signifikant skillnad när det gällde triglyceriderna, som minskade 23 % på högproteindieten men blott 10 % på högkolhydratdieten

medan effekterna på glukos- och insulin tenderade att vara mer gynnsamma efter högproteinkosten.

De "tenderade" inte att vara mer gynnsamma, skillnaderna var statistisk signifikanta

Även här var det absoluta proteinintaget på högproteinkosten under energirestriktion måttligt, cirka 1 g per kg kroppsvikt. På normalkosten var proteinintaget cirka 0,6 g per kg kroppsvikt, vilket är under rekommenderad nivå. Detta kan möjligen förklara att muskelmassan minskade mer bland kvinnorna på denna
kost.

Att under en längre tid äta proteinrik kost kan innebära risker på lång sikt. Om man intar över 2-3 gånger det rekommenderade intaget (dvs. 1,6-2,4 g/kg kroppsvikt) ökar kalciumförluster i urinen, vilket kan leda till att benmassan minskar på lång sikt. Även personer som har anlag för njursten eller njursjukdomar och diabetiker bör undvika högproteindieter (5,6). 

Det är korrekt att kalkutsönddrdingen ökar en smula, men vad man inte studerat är varifrån kalken kommer eller om förlusterna fortsätter efter de första veckorna. Kanske kalken kommer från åderförkalkade artärer? 

Låg-kolhydrat, ketogen kost
Uttalad ketos leder hos många till att aptiten till en början sjunker och att man äter mindre. Ökar man samtidigt sitt proteinintag kan det möjligen också påverka aptit och mättnad (se ovan). Minskar man samtidigt sin konsumtion av söta och kolhydratrika livsmedel sjunker oftast energiintaget betydligt. Förbränningen av glykogendepåerna och ketosen leder ofta till att den initiala viktminskningen blir större än vid konventionell kostbehandling, där man eftersträvar en långsam viktnedgång. Ju högre kroppsvikt man har, desto större blir också den initiala viktnedgången.

Även om den populärvetenskapliga litteraturen framhäver fördelarna med kolhydratrestriktion som bantningsmetod är det vetenskapliga underlaget svagt. I en metaanalys av dietförsök med kolhydratrestriktion publicerade mellan åren 1966 till 2003 uppfyllde 94 studier de uppsatta urvalskriterierna (7). Studier med extrem energirestriktion (< 500 kcal/d), kort tid (< 4 dar) och ofullständig dietkontroll uteslöts. De flesta studierna var kortare än 90 dagar och endast ett fåtal omfattade extremt låga intag av kolhydrater (< 20 g/d). Författarna konstaterar att
försöksperiodens längd, deltagarnas ursprungsvikt och graden av energirestriktion var signifikant korrelerade till viktreduktion, medan kolhydratinnehållet inte var det. Analysen visar att det snarare är det totala energiintaget, inte kostens sammansättning, som har betydelse för viktminskningen och att viktminskningen blir större ju mer överviktiga personerna är.

Några mer långsiktiga studier har följt viktförändring hos feta personer som antingen fått råd om att undvika kolhydrater eller att välja en energi- och fettreducerad kost (8-10). Genomsnittligt BMI var 33-43 (medelvikt 92-150 kg) och uppföljningstiden var sex eller tolv månader. I studierna fann man en större viktminskning efter sex månader för de grupper som fått råd att undvika kolhydrater, men den studie som varade i tolv månader visade inte någon signifikant skillnad. Viktminskningen efter sex månader var 4-9 procent för "låg-kolhydratkosten" och 1-4 procent för "lågfettkosten". I studien som varade i tolv månader var viktnedgången 4 procent för gruppen som fått råd att undvika kolhydrater och 2,5 procent för gruppen som fått råd om att välja en fettreducerad kost (9). Skillnaderna var inte signifikanta. Bortfallet i två av studierna (8,9) var stort (33-50 %), medan det var 21 procent i studien av Brehm et al. (10).

De måttligt positiva resultaten i 12 månaders experimentet kan bero på att patienterna inte fick någon rådgivning eller något stöd under de sista 6 månaderna. Men även om skillnaden mellan den fettfattiga och den kolhydratfattiga kosten inte var statistisk signifikant så var den trots allt bättre med den senare varianten. Varför då avvisa den?

Ett fåtal studier har mätt förändringar i kroppsfett efter viktreduktion. I metaanalysen (7) identifierades endast fem studier med minskat kolhydratintag jämfört med 27 med konventionell diet. Någon skillnad mellan minskning i kroppsfett konstaterades inte. I studien av Brehm et al. (10) fann man en minskning av fettmassan som var i proportion till viktnedgången. I en annan mindre, öppen studie följde man viktnedgång hos överviktiga som antingen fått rådet att följa en kolhydratreducerad, ketogen diet eller en s.k. zondiet, jämfört med en konventionell diet där man eftersträvade en viktnedgång på 0,45 kg per vecka (11). Efter tolv veckor var den genomsnittliga viktnedgången 5 kg. Ingen skillnad sågs mellan grupperna. Man mätte också kroppens fettinnehåll (med DEXA metodik) och fann att alla grupper hade tappat i genomsnitt cirka 3,5 kg fett och 1-2 kg muskelväv. Också här var bortfallet stort, mellan 36 och 60 procent.

Resultaten av de olika studierna visar på svårigheterna med att åstadkomma bestående viktminskning hos kraftigt överviktiga personer. Studierna är behäftade med flera metodproblem och visar på svårigheterna med att i praktiken genomföra kontrollerade koststudier (12).

Risker med kolhydratbantning

Ketogena koster har sedan länge varit en del av behandlingen av epilepsi hos barn som inte svarar på vanlig medicinering. Dieten är en del av den medicinska behandlingen och inte en "normalkost". Liksom för alla behandlingar förekommer biverkningar och oönskade effekter. Till dessa hör förstoppning, njursten, förhöjda blodfetter och näringsbrister. I allmänhet rekommenderas att man också äter tillskott av flera mineralämnen och B- och D- vitamin (13). Enstaka dödsfall har även rapporterats (13).

 Denna kost har använts vid epilepsi hos barn i snart 75 år utan att några allvarliga bieffekter har noterats. Ett av dödsfallen som Becker hänvisar till var en flicka som bantat på eget bevåg och dog av hjärtstopp pga hypokalemi (för lite kalium i blodet). Detta är en vanlig biverkan hos personer som använder avföringsmedel som bantningsmetod och man kan misstänka att detta var anledningen. Det andra dödsfallet var en pojke som fick pankreatit av okänd anledning. Man ansåg att det troligen berodde på en hög halt av triglycerider i blodet, något man kan se vid pankreatit, och menade att det berodde på den ketogena dieten som pojken fick. Hög halt av triglycerider är emellertid inte en följd av en ketogen diet; tvärtemot visar alla studier av den fettrika, kolhydratfattiga kosten att triglyceriderna går ner ordentligt. Varför berättas inte om alla de som dör medan de följer SLVs rekommendationer?

Nyligen redovisas en studie där man följt effekterna av en sådan kost på blodfettnivåer hos 141 barn i 5-6 årsåldern. Efter sex månader fann man att nivåerna av LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) hade ökat, medan HDL-kolesterol (det goda kolesterolet) hade minskat. Efter tolv och tjugofyra månader var effekterna inte lika uttalade men fortfarande signifikanta (14).

 Det är möjligt att lipiderna påverkas en smula hos barn; frågan är om detta är negativt eller positivt för hälsan; växande individer behöver mycket kolesterol. Det finns inga studier som visat att barn med höga kolesterolvärden oftare får hjärtinfarkt som vuxna än barn med låga kolesterolvärden. Inga studier av vuxna har visat några ogynnsamma lipideffekter efter den kolhydratfattiga dieten; tvärtom stiger det ”goda” HDL en smula och som nämnt minskar triglyceriderna ordentligt.

Näringsinnehållet i låg-kolhydratkoster karakteriseras av ett lågt fiberinnehåll i och med att spannmålsprodukter, frukt och grönsaker begränsas. Innehållet av en del vitaminer och mineraler kan bli lågt, liksom flera bioaktiva ämnen med potentiella långsiktiga hälsofördelar.

 Det finns ingen anledning att minska på grönsaker om man minskar på halten kolhydrater och därmed bortfaller argumentet. Risken är större att man får underskott av fettlösliga vitaminer och omega-3 fettsyror om man äter en fettfattig diet.

Kolhydratrestriktionen innebär i praktiken att energiintaget minskar. Även om råden ofta innefattar en "fri" konsumtion av protein- och fettrika livsmedel ökar fett- och proteinintaget måttligt eller inte alls. Andelen fett och protein uttryckt i energiprocent ökar däremot betydligt. Effekten på blodfettnivåerna beror bl.a. på det totala energiintaget och eventuell viktnedgång, fettintag och -sammansättning. Viktminskning kan i sig leda till att kolesterolnivån minskar. I metaanalysen (7) fann man ingen effekt på blodlipider i studierna med kolhydratrestriktion, medan kolesterolnivåerna minskade något i studierna med konventionell kostbehandling. Förändringar i blodfetter var kopplade till hög initial kroppsvikt, studiens längd, storleken på viktförlusten, men inte av kolhydratrestriktion. I studierna med längre uppföljningstid (6 månader) ökade inte det totala fettintaget vid kolhydratrestriktion och det minskade energiintaget berodde på att konsumtionen av främst kolhydratrika livsmedel minskade (8,10). Vid samtidig viktminskning motverkas eventuella
fettrelaterade effekter på blodfetterna av energi- och viktreduktionen. 

Det finns inga hållpunkter för att en fettrik diet har en olämplig effekt på blodlipiderna, tvärtemot. Jag publicerade nyligen ett inlägg om detta i American Journal of Clinical Nutrition. Tyvärr är den inte fritt tillgänglig, men det kan läsas i sin helhet på Dr Michael Eades blogg där Eades även kommenterar den diskussion som följde efter mitt inlägg.

I metaanalysen av Bravata et al. (7) kunde man inte analysera kombinationen av fysisk aktivitet och kolhydratrestriktion beroende på få studier och brister i rapportering. Enstaka korttidsstudier tyder på att en kolhydratreducerad kost, jämfört med en konventionell kost, kan leda till ökad trötthet och obehag efter fysisk aktivitet (16). 

Notera att det gäller korttidsstudier. Det är korrekt att personer som levt på en fettfattig diet under lång tid kan känna trötthet och svaghet de första veckorna på den fettrika kosten, men det försvinner snabbt. Masajer och inuiter, som uteslutande lever på animalisk föda, har en utmärkt kondition och styrka. Masajerna till exempel springer flera mil dagligen när de vallar sina sebukor. Inuiternas fysiska förmåga torde vara minst liga god.

Ökad risk för diabetes
Ett av huvudargumenten för kolhydratrestriktion är att en sådan kost är fördelaktigare för blodglukos- och insulinomsättning. Metaanalysen (7) visar även här att det inte fanns något samband mellan kolhydratrestriktion och fastenivåer av glukos och insulin i serum. I allmänhet leder viktreduktion till en förbättring av glukos- och insulinomsättning, speciellt bland överviktiga. En kontrollerad studie där man gav samma mängd energi i form av en kost med moderat (31 E%) eller hög (44 E%) fettandel till friska, normalviktiga försökspersoner i tre veckor visade att både kolesterol-, glukos- och insulinnivåer var högre på högfettkosten (17). Andra studier tyder på att koster med mycket fett och mättat fett ökar risken för insulinresistens och diabetes (18-21). 

SLV har lyckats att hitta en studie på sju personer där ett intag av kolhydrat på 55 kal% visade sig ha en lite bättre effekt på blodets glukos och insulinnivå än en diet med 40 kal% kolhydrat. Det finns emellertid minst 22 studier, som visat på motsatsen!  Se mitt inlägg i British Medical Journal där alla referenser finns. Annat var inte att vänta heller då diabetikerns huvudproblem är svårigheten att omsätta socker (glukos). Som bekant spjälkas alla  kolhydrater i tarmen till glukos.

Behandling eller prevention
Nuvarande kunskapsläge visar att det inte finns några klara fördelar med låg-kolhydratkoster i behandling av övervikt. För att åstadkomma viktnedgång krävs att det totala energiintaget minskar. De långsiktiga effekterna av och riskerna med dieter som baseras på kolhydratrestriktion är långtifrån klarlagda, och det finns inga skäl att förorda en sådan kost vare sig vid behandling eller prevention av övervikt och fetma.

I en typisk svensk kost kommer 15-20 procent av energiintaget från söta och/eller feta livsmedel som kaffebröd, läsk, godis och glass. Dessa livsmedel bidrar också med nästan lika stor andel av fettintaget. En förutsättning för att bibehålla normalvikt är att energiintaget balanseras av energiutgifterna. Långsiktiga strategier för att förebygga övervikt bör inriktas på att förbättra kosten, bl.a. genom att begränsa konsumtionen av energitäta, feta och sockerrika livsmedel och öka konsumtionen av grönsaker, frukt och spannmålsprodukter, tillsammans med åtgärder som främjar en regelbunden fysisk aktivitet. Samma strategier kan användas för att åstadkomma viktminskning, men kräver mer individinriktade insatser och olika typer av långsiktigt stöd.

Referenser –  

1.      Denke MA. Metabolic effects of high-protein, low-carbohydrate diets. Am J Cardiol. 2001;88:59-61.

2.      Freedman MR, King J, Kennedy E. Popular diets: a scientific review. Obes Res 2001;9:Suppl. 1:1S-40S.

3.      Skov AR, Toubro S, Ronn B, Holm L, Astrup A. Randomized trial on protein vs carbohydrate in ad libitum fat reduced diet for the treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:528-36.

4.      Farnsworth E, Luscombe ND, Noakes M, Wittert G, Argyiou E, Clifton PM. Effect of a high-protein, energy-restricted diet on body composition, glycemic control, and lipid concentrations in overweight and obese hyperinsulinemic men and women. Am J Clin Nutr 2003;78:31-9.

5.      Eisenstein J, Roberts SB, Dallal G, Saltzman E. High-protein weight-loss diets: are they safe and do they work? A review of the experimental and epidemiologic data. Nutr Rev 2002;60:189-200.

6.      Becker W, Hambraeus L, Samuelson G. Hög proteinhalt i svensk mat. En hälsorisk? Läkartidningen 1996;93:37-40.

7.      Bravata DM, Sanders L, Huang J, Krumholz HM, Olkin I, Gardner CD, Bravata
DM. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets: a systematic review. JAMA
2003;289:1837-50.

8.      Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams, M, Gracely EJ, Stern L. A Low-Carbohydrate as Compared with a Low-Fat Diet in Severe Obesity. N Engl J Med 2003;348:2074-81.

9.      Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A Randomized Trial of a Low-Carbohydrate Diet for Obesity. N Engl J Med348:2082-90.

10.  Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D'Alessio DA. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1617-23.