Läkartidningen skyler över professors felaktiga påståenden

Inom kolesterolkampanjen är det kutym att ignorera allt som talar emot eller att citera dylika studier som om de ger stöd åt författarnas påståenden. Ett skrämmande exempel är Scott Grundy´s kritik av Gary Taubes´ artikel i Science 2002, The soft science of dietary fat. Det är få läsare som orkar kontrollera alla litteraturhänvisningar; man räknar med att välmeriterade författare har styr på sakerna och att tidskriftsredaktörerna eller deras referees har kontrollerat alla uppgifter. I det nämnda fallet var det emellertid uppenbart för medlemmarna av THINCS (The International Network of Cholesterol Skeptics) att Grundy försökte lura läsarna och vi skickade därför en kommentar  som redaktionen på Science naturligtvis publicerade.

I Läkartidningen nr 15, 2008 publicerade Mai-Lis Hellenius, professor vid institutionen för medicin, Karolinska Universitetssjukhuset ett debattinlägg med titeln ”Motstridiga råd om mat skapar förvirring” av samma karaktär som Grundy´s skandalösa kommentar i Science. Jag skickade därför en kritisk kommentar till Läkartidningen. Fem veckor senare fick jag svaret att det inte fanns plats för mitt inlägg i papperstidningen, men att jag kunde få in det på webben omedelbart efter Hellenius' artikel.

Detta är naturligtvis ett effektivt sätt att sopa kritik under mattan; det torde vara få som läser 5-6 veckor gamla nummer av Läkartidningen på internet. Därför kommer det här istället.

Är våra kostexperter vilseledda?

I en kommentar till den pågående kostdebatt skriver Maj-Lis Hellenius att diskussionen ofta blir allt annat än vetenskaplig (Läkartidningen 15/2008). Tyvärr bidrar inte Hellenius själv med några vetenskapligt hållbara argument.

Enligt Hellenius har hundratals stora epidemiologiska studier visat att ett högt intag av mättade fetter är associerat med en ökad risk för hjärtkärlsjukdomar och hänvisar till fem studier. Men fyra av dessa handlar inte om mättat fett. I den femte påstår Erkkilä och medarbetare att sju kohortstudier har visat ett samband mellan intag av mättat fett och incidensen eller mortaliteten av hjärtinfarkt. I två av dessa fanns sambandet emellertid endast i en undergrupp (ref. 63,65), i en studie fanns det inget samband med den totala mortaliteten (ref. 64), och i två studier fanns ingen skillnad alls (ref. 61,62),. Dessutom har författarna ignorerat 24 kohort- och fall-referent studier, som inte heller kunde påvisa någon skillnad, samt en studie där infarktpatienterna hade ätit mindre mättat fett än kontrollpersonerna [1]. Både Erkkilä och författarna av de officiella kostrekommendationer ignorerar dessutom de många kohortstudier som visat att strokepatienter ätit mindre mättat fett än friska kontrollpersoner [2-9].

Talrika andra motsägelsefulla studier ignoreras eller felciteras i de officiella riktlinjerna. WHO anger till exempel endast två argument för att mättat fett är farligt. Det första är att mättat fett skulle höja kolesterolet. Åtskilliga studier har visat att effekten är obetydlig eller saknas. Det är dessutom välkänt att halten små, täta LDL-partiklar är en bättre riskmarkör än själva LDL kolesterolet, och att det finns ett omvänt förhållande mellan halten av dessa och matens innehåll av mättat fett [10]. Det andra argumentet är en av Willett-gruppens kohortstudier, som skulle visa, att sjuksköterskor, som fått infarkt, hade ätit mer mättat fett än friska. Läser man tabellerna framgår emellertid att sambandet försvann sedan man korrigerat för andra kostfaktorer [11].

Om randomiserade och kontrollerade koststudier skriver Hellenius, att resultaten är ”ganska samstämmiga”, och att dessa studier har haft förmågan att minska risken för insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdomar och i några studier även påverkat den totala dödlighet. Här hänvisar hon till en översikt av van Horn och medarbetare, men den enda koststudie som nämns här är den misslyckade Women’s Health Initiative trial. Däremot har Erkkilä och medarbetare analyserat tolv koststudier. Två av dessa (ref. 127,128) var emellertid inte kontrollerade eller randomiserade; i fyra påverkades vare sig total- eller hjärtdödligheten (ref. 121,122,124,126), i två studier undersöktes enbart effekten av omega-3 fettsyror (ref. 131, 132), och i tre effekten av att äta mera fisk (ref. 129-131). Dessutom saknades två kontrollerade och randomiserade koststudier, som resulterade i en ökad hjärtmortalitet [12,13]. Det finns helt enkelt inte ett enda kostexperiment som stödjer Hellenius´ påstående.

De flesta av de internationella rekommendationerna hänvisar gärna till Ancel Keys´ tidiga studier. Få känner till att Keys manipulerade sina data; här kommer några exempel.

1953 publicerade Keys den artikel, som anses vara startskottet till dagens kostråd [14]. Där fanns ett diagram som visade sambandet mellan hjärtdödligheten och fettkonsumtionen i sex länder. Punkterna låg som på ett snöre, som vid sin förlängning passerade origo. Två kritiska epidemiologer visade emellertid att Keys hade ignorerat länder, som inte stämde med hans hypotes. Vid den tiden fanns data från 22 länder och om alla inkluderades försvann det vackra samband och punkternas fördelning påminde mest om ett hagelskott [15].

I en annan artikel inkluderade Keys en figur som skulle illustrera kolesterolets beroende av matens totala fettinnehåll. Sexton punkter, som med minimala avvikelser följde en linje från origo till diagrammets övre, högre hörn, representerade värdena från lika många populationer [16]. Läsaren ges inga möjligheter att kontrollera dessa data, då det saknas referenser, men det är enkelt att hitta några som faller långt utanför den vackra regressionslinjen [17]. I sin senare studie Seven Countries konstaterade Keys, att det inte fanns något dylikt samband utan att gå in på diskrepansen mellan de två studier [18].

Även Seven Countries citeras ofta som stöd. Enligt Keys var hjärtdödligheten störst i de länder, där intaget av mättat fett var högst och omvänt. Det är ovisst vilka kriterier han använde vid valet av just dessa sju länder. Vad de flesta ignorerar är, att hjärtdödligheten varierade påtagligt inom varje land trots ett likartat intag av mättat fett; till exempel var den nästan tre gånger högre i Karelen än i Åbo, och 16-17 gånger högre på Korfu än på Kreta [18].

Ett rimligt argument är att kostanamneser är otillförlitliga. Det har emellertid visat sig, att blodets och i synnerhet fettcellernas innehåll av de korta, mättade fettsyrorna 12:0, 14:0 och 15:0 avspeglar de senaste veckornas intag av mättat fett ganska väl. I två studier, där man använt denna teknik, visade det sig att fettcellernas innehåll av dessa fettsyror var lägre hos patienter, som insjuknat första gång i en akut infarkt jämfört med friska kontrollpersoner [19-21]; i tre andra studier fanns ingen skillnad [22-24]. Det har inte heller funnits något samband mellan fettcellernas halt av dessa fettsyror och graden av åderförkalkning [25,26]. Även dessa studier ignoreras av de internationella konsensuskomiteer.

Hellenius och våra andra kostexperter agerar förmodligen i god tro. Det är ett segt arbete att analysera de talrika studierna av kost och hjärtkärlsjukdomar. Man litar därför på att översiktsartiklar författade av välmeriterade kolleger och publicerade i prestigefyllda medicinska tidskrifter är korrekta. Deras många felciteringar och den bristfälliga granskningen av litteraturen visar emellertid att en omvärdering i frågan om det mättade fettet är nödvändig.

    Uffe Ravnskov
    docent, Lund