Kolesterolmyter

1. Högt kolesterol är inte farligt

 Litteraturhänvisningar fås genom att klicka på trianglerna. Den aktuella referensen står då överst på listan som framkommer. 

Kolesterol är en intressant molekyl. Det rubriceras ofta som ett sorts fett, men är i verkligheten en alkohol, även om det inte kemiskt uppför sig som en alkohol.   Kolesterolmolekylens många kol- och väteatomer är sammansatta i ett komplicerat nät som är olösligt i vatten. Denna egenskap används av alla celler i kroppen för att göra dem vattentäta. På detta sätt skapas en inre miljö, som är oberoende av omgivningen, vilket är en förutsättning för normal cellfunktion. Detta är inte minst nödvändigt för hjärnan och nervsystemet och det är även i hjärnan man finner de största mängderna kolesterol.

Eftersom kolesterol är olösligt i vatten och därmed även i blodet, transporteras det runt i kroppen av de såkallade lipoproteiner. Lipoproteinerna är lösliga i blodet därför att dess yttre består av proteiner, medan dess inre är klätt med fettsyror. Här ryms olika fettlösliga molekyler som till exempel kolesterol. Som små u-båtar transporterar lipoproteinerna kolesterolet från det ena stället i kroppen till det andra.

Lipoproteiner har olika beteckningar beroende på dess densitet. Bäst kända är HDL (high-density-lipoprotein) och LDL (low-density-lipoprotein). En av HDL´s uppgifter är att transportera kolesterol från den perifera vävnaden till levern, medan LDL-ubåtarna transporterar det i den motsatta riktningen.

Kolesterol kan syntetiseras av alla celler, men största delen produceras i levern. När celler behöver mer kolesterol än de själva hinner tillverka signalerar de från cellväggen efter LDL, som därefter levererar den önskade mängden. Ungefär 80 % av allt kolesterol i blodet transporteras av LDL, och kallas av orsaker som jag strax kommer till för det ”onda” kolesterolet, medan 15-20 % av HDL-kolesterol, det ”goda” kolesterolet, transporteras av HDL. En liten del av blodets kolesterol transporteras av andra lipoproteiner.

En del av kolesterolet används i levern för att producera gallsyra, som är nödvändig för att vi ska kunna ta upp nyttiga, fettlösliga substanser från tarmen, som till exempel A- och D-vitamin. En del av kolesterolet används i andra syften, till exempel som basmaterial vid produktion av köns- och stresshormon, eller för att med hjälp av solens strålar producera D-vitamin.

Många frågar sig säkert hur det kommer sig att ett ämne med livsviktiga, biologiska funktioner kallas ”ont” när det transporteras i den ena riktningen och ”gott” när det transporteras i den andra riktningen. Förklaringen är att många studier har visat att ett lågt HDL-kolesterol och ett högt LDL-kolesterol är associerat med en större risk att dö i hjärtinfarkt. (Risken är i själva verket minimal och föreligger blott hos en minoritet av mänskligheten; jag återkommer till detta senare).

Att något är en riskfaktor för en sjukdom är inte nödvändigtvis det samma som att det är själva orsaken. Något kan orsaka en hjärtinfarkt och samtidigt påverka kolesterolnivån i blodet. Det finns många faktorer med denna egenskapen.

Viktminskning resulterar till exempel i ändringar av blodets kolesterolhalt. Vid en analys av 70 studier av detta fenomen fann två amerikanska forskare Anne Dattilo coch P. M. Kris-Etherton att LDL-kolesterolet går ner och HDL-kolesterolet går upp.▼ Kolesterolkampanjens anhängare menar att dessa ändringar i kolesterolet är ”nyttiga”. Men är det ändringarna av HDL och LDL-kolesterolet som är nyttigt eller är det viktminskningen? När vi ökar i vikt händer andra saker; till exempel blir våra celler mindre känsliga för insulin och vi kan drabbas av diabetes. Diabetiker får lättare hjärtinfarkt än andra därför att diabetiker har lättare att få åderförkalkning och andra kärlsjukdomar.

Med andra ord, övervikt kan tänkas öka risken för hjärtinfarkt, inte därför att kolesterolets fördelning mellan ”ont” och ”gott” ändras, utan därför att övervikt kan leda till diabetes och diabetes till hjärtkärlsjukdom. Varför kolesterolets fördelning mellan lipoproteinerna ändras när livremmen blir för kort vet vi inte, men det kunde till exempel vara ett sätt för kroppen att gardera sig mot någonting. Mer om det i avsnitt 7.

Rökare har även högre LDL- och lägre HDL-kolesterol.▼ Dessa ändringar hävdas vara orsaken till att rökare har större risk att dö i hjärtinfarkt. En sak är säkert; röken från brinnande papper och tobaksblad är inte nyttig, vare sig för lungorna eller för andra delar av kroppen, till exempel artärväggarna. Det är således inte nödvändigtvis ändringarna i blodets kolesterol, som är skadliga, utan själva röken. .

Det är välkänt att motion ändrar kolesterolet i en ”gynnsam” riktning.▼ Den amerikanska forskaren Paul D. Thompson och hans team fann till exempel i en jämförelse mellan långdistanslöpare och otränade individer att de förras ”goda” HDL-kolesterol i snitt var 41 % högre.▼ Många studier har visat att regelbunden motion reducerar risken för hjärtinfarkt och att inaktivitet ökar den. Det är alltså inte nödvändigtvis det höga HDL-kolesterolet som skyddar, utan motionens direkta effekt på hjärtat, till exempel genom att kranskärlen blir vidare och därmed inte täpps till så lätt som hos en fysiskt inaktiv människa vars kranskärl är trängre.

Hos blodtryckspatienter är fynden de motsatta. Blodtryckspatienter har i snitt ett högre LDL-kolesterol än andra.▼ Högt blodtryck kan bero på stress och vid stress produceras det fler stresshormoner. Vid syntesen av några av dessa hormon används kolesterolmolekylen som startmaterial; den lite högre halten av LDL-kolesterol kan därför tänkas bero på ett ökat behov på grund av en ökad produktion av stresshormon. Att risken för hjärtinfarkt är lite högre hos patienter med högt blodtryck kan därför bero på andra ogynnsamma hälsoeffekter än det lite högre LDL-kolesterolet.

Eller är det kolesterolkampanjens anhängare som drar de korrekta konklusionerna? Sättet de resonerar går tydligen såhär:

När hus brinner ser man många brandmän; ju större brand desto fler brandmän. Ergo är det brandkåren som tuttat på. När vi insjuknar med feber och hosta ökar antalet vita blodkroppar. Ergo beror sjukdomen på de vita blodkropparna.

För att visa att det är det höga LDL-kolesterolet som är ”ont” och inte de andra negativa faktorerna, som jag nyss nämnt måste vi studera om de som röker, är överviktiga, inaktiva, stressade, har högt blodtryck, och som har högt LDL-kolesterol, har en större risk att få hjärtinfarkt än de som röker, är överviktiga, inaktiva, stressade, har högt blodtryck, men som har lågt LDL-kolesterol.

Med komplicerade statistiska formler är det möjligt att utföra en såkallad multivariatanalys. Om en dylik analys korrigerar för de undersöktas kroppsvikt till exempel sägs analysen ha ”justerats för kroppsvikt”. Ett problem med den sortens analyser är att vi känner till många riskfaktorer för hjärtinfarkt och ju fler vi korrigerar för, desto mer opålitligt kommer resultatet att bli. 

Ett annat problem är att vi inte känner alla riskfaktorer (några har funnit att det finns ca 300 riskfaktorer för hjärtinfarkt). Framförallt är det svårt att mäta graden av stress hos de undersökta och det är också ovanligt att någon försöker. Dessutom är många av de statistiska metoder som används obegripliga för läsarna, inklusive de flesta läkare. I stället för att ge medelvärden, hur många som dött eller andra enkla, men viktiga data späckas de vetenskapliga rapporterna med för de flesta obegripliga statistiska formler och termer. Man får ofta intrycket att medicinsk statistik, i synnerhet inom epidemiologin, används för att imponera läsarna och till att dölja det faktum att de uppnådda resultaten är triviala eller helt saknar betydelse. Låt oss titta på hur man har bevisat att LDL-kolesterolet är ont.

”LDL-kolesterol är den bästa och säkraste riskfaktorn för hjärtinfarkt, och LDL-kolesterol är centralt och kausalt placerat i den orsakskedja som leder till åderförkalkning och hjärtinfarkt”. Ungefär så heter det i ”Diet and Health”, den största officiella amerikanska översiktsartikeln på området ▼

En vetenskaplig översiktsartikel är, precis som denna webbsida och min bok, en analys av vad som har studerats och skrivits om det ämne som avhandlas och presenterar som regel inte författarens egna observationer eller experiment. Översiktsartiklar sparar forskare den möda som krävs för att uppspåra och analysera de grundläggande studierna i bibliotek eller elektroniska databaser. I stället för att själva citera och värdera otaliga primärstudier kan forskarna således nöja sig med att referera till översiktsartiklar.

Men förutsättningen är givetvis att översiktsartiklarna är fullständiga, och att de konklusioner som översiktsartikelns författare har dragit av sina analyser är korrekta och rimliga.

Översiktsartiklar författade av världskända auktoriteter bör antas vara av hög standard och jag var därför nyfiken på att få veta hur författarna av Diet and Health, utgiven av den ärevördiga amerikanska forskningsinstitutionen National Institute of Health, hade kommit fram till denna syn på LDL-kolesteolet. Jag var nyfiken därför att i mina egna försök att utreda vad man visste om LDL-kolesterol hade jag inte funnit något som helst stöd för påståendet att högt LDL-kolesterol är den säkraste riskfaktorn för hjärtinfarkt. Diet and Health hänvisade till fyra artiklar. 

1973 publicerade Jack Medalie och hans medarbetare vid Universitetet i Tel Aviv en femårig studie av 10,000 israeliska tjänstemän.▼ Men i den studien var totalkolesterol och inte LDL-kolesterol  den viktigaste riskfaktorn. Alltså inget stöd.

Den andra artikeln gällde en rapport författad av Tavia Gordon och hennes medarbetare från Framingham, men den rörde sig huvudsakligen om HDL-kolesterol. Det fanns inga enkla siffror, endast logistiska regressionskoefficienter (ett statistisk begrepp som bara få, erfarna forskare känner till) och en av konklusionerna var att ”LDL-kolesterol...är en underordnad riskfaktor i dessa åldersgrupper” (män och kvinnor över 50).▼ Somliga av koefficienterna var i sanning väldigt låga; för kvinnor över 70 var den till och med negativ, vilket innebär att kvinnor i den ålder löpte en större risk att få en hjärtinfarkt om LDL-kolesterolet var lågt än om det var högt. Inget stöd där heller således.

I den tredje studie som man hänvisade till hade författarna inte ens analyserat  LDL-kolesterol.▼

Den fjärde artikel var The National Cholesterol Education Program (NCEP), en annan översiktsartikel utan originala data.▼ En av konklusionerna lät såhär: ”En stor mängd epidemiologiska studier visar att det finns ett direkt förhållande mellan LDL-kolesterol och risken att få hjärtinfarkt”. Äntligen, tänkte jag, här kommer bevisen. Låt oss se vad det är för tunga bevis man hänvisar till.

Det fanns tre hänvisningar. Den första var till en stor översiktsartikel, men där fanns ingenting skrivet om LDL-kolesterol.▼

Den andra var till en analys av olika lipoproteiner hos deltagarna i Honolulu Heart Study (16). Konklusionen av denna studie var att ”både LDL- och HDL-kolesterol var relaterade till risken för hjärtinfarkt, men ingen av dom så tydligt som totalkolesterol.” Inget stöd här heller således.

Den tredje gick till ännu en översiktsartikel med Framingham-projektets ledare William Kannel som huvudförfattare.▼ Där fanns knappast någonting om LDL-kolesterol frånsett detta (sidan 164A): ”Långvariga befolkningsstudier visar ett sammanhang mellan både totalkolesterol och LDL-kolesterol, och risken för hjärtinfarkt, åtminstone upp till sen medelålder”.

Således en mera försiktig konklusion än i Diet and Health, men även för detta påstående var bevisen svaga. Det hänvisades till sex studier. I två av dom hade LDL-kolesterol vare sig analyserats eller nämnts;▼ i två befanns LDL-kolesterol vara associerat med förekomsten (prevalensen) av hjärtinfarkt, och med det menas att det var ögonblicksstudier, som inte sa något om LDL-kolesterolets förmåga att sia om framtida hjärtinfarkt;▼ i en rapport visade tabellerna att LDL-kolesterolets roll som riskfaktor inte var statistiskt signifikant.▼

Slutligen visade en av studierna att LDL-kolesterol verkligen var en riskfaktor, men blott för män mellan 35 och 49 och för kvinnor mellan 40 och 44.▼

Diet and Health´s påstående att LDL-kolesterolet är den viktigaste riskfaktorn för hjärtinfarkt vilar således på en enda studie, där det till och med blott gällde några få åldersgrugrupper.

I själva verket är högt kolesterol en riskfaktor för en minoritet av mänskligheten och massor av studier har visat att äldre människor med ett högt kolesterol lever längre än äldre med ett lågt kolesterol. Mer om detta i avsnitt 7.

En konklusion från The National Cholesterol Education Program ▼ är också värd nämna: ”Att en minskning av LDL-kolesterol med diet eller medicin kan minska risken för hjärtinfarkt har visats i mer än ett dussin randomiserade kliniska experiment”. Detta är ett minst sagt missvisande påstående därför att vid denna tidpunkt (1988) hade endast fyra randomiserade experiment, som inkluderade en LDL-analys publicerats och bara i ett av dom hade man lyckats minska antalet hjärtinfarkt.▼