24 MEDIKAMENT 4-01

Nya intressanta fakta i Science och BMJ…
Synen på matens fett håller på att förändras

Nyligen presenterades en tio sidor lång artikel i Science med titeln:”The Soft Science of Dietary Fat”, skriven av den välkändeamerikanske vetenskapsjournalisten Gary Taubes. Artikeln är enskarp vidräkning med försöken att bevisa fettets skadligainverkan. I samma veva publicerades en omfattande meta-analys iBMJ av alla experiment där man försökt förebygga hjärtkärlsjukdomgenom ändringar av kostens fettinnehåll. Uffe Ravnskovsammanfattar här de nya rönen och ger exempel på hurforskningen väljer att tala tyst om vissa forskningsresultat.
1988 tillsatte US SurgeonGeneral´s Office en kommission som skulle skriva den definitivarapporten om riskerna med att äta för mycket fett. Elva år ochmånga kommissionsordföranden senare skickades ett brev förintern cirkulation inom departementet med besked om att ärendethade återkallats. De som begärt rapporten hade haft förutfattademeningar om slutresultatet, erkände Bill Harlan, en avkommissionens medlemmar. Något vetenskapligt stöd för derasuppfattning fanns inte. Någon rapportering till press eller allmänhetom dessa revolutionerande konklusioner ägde emellertid inte rum.
Ungefär så inledde Gary Taubes för några veckorsedan en tio sidor lång artikel i Science med titeln: ”The SoftScience of Dietary Fat” [1]. Taubes är amerikanskvetenskapsjournalist, mångfaldigt prisbelönad för sina avslöjandereportage om undermålig forskning och en flitig skribent i bl.a.Science, The Atlantic och New York Times Magazine. Han har nugranskat grundlaget för de kostbudskap vi fått sedan många årfrån National Institute of Health (NIH), American HeartAssociation (AHA) och National Heart, Lung and Blood Institute(NHLBI). Taubes har intervjuat hundratals forskare och tjänstemän,studerat den vetenskapliga litteraturen och kammat igenomtusentals sidor av regeringsrapporter och hearingutskrifter. Hanär inte nådig i sin kritik. Kostråden saknar vetenskapligsubstans, menar Taubes, de bygger enbart på politiska beslut.
Kommitté tillsattes för att utrota undernäringen i USA
1968 tillsatte Kongressen en kommitté under ledning av senatorGeorge McGovern, ursprungligen för att utrota undernäringen iUSA. Under inflytandet av ett par forskare med extrema synpunkteri fettfrågan beslöt några unga jurister i kommissionen att äventa sig an ”fettproblemet”.
Ansvaret för att förbereda och skriva”Dietary Goals for the United States” gavs till en politiskjournalist, Nick Mottern, som både saknade forskningsmeriter ocherfarenheter som medicinjournalist. Den slutliga skrivelsen,McGovern-rapporten, väckte häftiga protester bland mångaforskare. Av naturliga skäl var även vissa delar avlivsmedelsindustrin i opposition. Det var därför lätt förkommitténs rådgivare att försvara sig. Animaliskt fett var likafarligt som cigaretter, ansåg man, och att gå emot rapportenvisade bara att man var okunnig, eller ansvarslös, eller blottville försvara industrins intressen.
Enligt dåvarande chefen för NHLBI, RobertLevy, försattes forskarna i en pinsam situation. ”De godasenatorerna kom med sina färdiga påbud och frågade oss om råd.”
Politikerna, pressen och allmänheten haderedan köpt idén om det farliga fett – nu var det upp tillforskarna att följa efter. Den som känner litteraturen vet attde lyssnade.
 

I Framingham utfördes på 60-taleten av de första koststudierna av infarktpatienter. Den visadeinget samband mellan kosten och risken för hjärtinfarkt, menrapportenpublicerades aldrig.

 

Orsakar mättat fett cancer?
Gary Taubes påminner även läsaren om de tvärsäkrapåståendena på 70-talet om att mättat fett ger cancer. Femtonår och hundratals forskningsmiljoner senare konkluderadeförfattarna till en expert- rapport från World Cancer ResearchFund och American Institute for Cancer Research att det vare sigfanns någon ”övertygande” eller ens någon ”rimlig”grund för dessa påståenden.
Lika kritisk är Taubes till uppfattningen atten reduktion av matens fett leder till viktminskning. Fleravälkontrollerade studier har visat att effekten av en dylik dietinte är bestående. I själva verket kan det ha motsatt effektnär man ersätter fettkalorierna med snabba kolhydrater då denkraftiga insulinreaktionen leder till snabb fettdeponering ochhungerkänsla.BMJ följer upp med stor meta-analys
Mycket lägligt publicerade British Medical Journal den 31 mars,alltså dagen efter det att Taubes’ artikel i Sciencepublicerats en meta-analys av alla experiment där man försöktförebygga hjärtkärl- sjukdom genom ändringar av kostensfettinnehåll [2]. Elva studier tillfredsställde forskarnasurvalskriterier. Den samlade effekten var obetydlig; ingenminskning vare sig av hjärtdödligheten eller den totaladödligheten. Sammantaget fanns dock en marginellt signifikantminskning av alla kardiovaskulära utfall, en minskning som blevmera tydlig om man endast inkluderade experiment som hade mer äntvå års duration. Författarnamenade därför att deras resultater ”certainly provide support,at an individual level, for the central role of dietary fat intakein the causation of cardiovascular disease”.
Analysen visar hur riskabelt det kan vara attvärdera behandlingsresultat med hjälp av meta-analytisk teknikutan att känna till eller ta hänsyn till alla detaljer i deenskilde studierna. De flesta experiment som analysen omfattadevar öppna eller enkel- blinda med alla de risker försystematiska fel som detta innebär. Inga av de större medicinskatidskrifterna skulle ha accepterat dessa studier idag om det varitfarmakologiska experiment. Den enda dubbelblinda studien som gavstöd åt kostbudskapet [3] hade även ett systematiskt fel dådet fanns ett signifikant högre antal storrökare ikontrollgruppen. Vid obduktion av de döda fanns dessutom meråderförkalkning i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen,vilket knappast tyder på att koständringarna gjort nytta.Kommentaren på BMJ´s elektroniska förstasida visade också attredaktionen inte var imponerad.

Prestige och pengar
Det är mycket prestige och mycket pengar som står på spel. Manskall därför inte förvänta sig några mera radikalaförändringar av kostråden under överskådlig tid. De ovannämnda institutionerna, som initierade kostråden och som mestenergiskt förespråkat dem genom åren, har ett fast grepp omsituationen. Sponsringen av i stort sett all forskning kringhjärtkärlsjukdomar i USA administreras av NIH, AHA och NHLBI.Institutionerna har stort förtroende bland allmänheten, ochforskare som är kritiska till kostbudskapet skall inte räkna medatt få stöd. Dessutom får forskarsamhället missvisande beskedom forskningsresultaten [3,4], som jag skall visa i det följande.

 

Tabellerna visade att de som ätit mest fett hade minst åderförkalkning,men detta nämndes vare sig i diskussionen ellersammanfattningen…

 

Exempel på misstolkning av resultat frånkostområdet
De flesta forskare och läkare hämtar stora delar av sininformation från översiktsartiklar. När det gäller detpåstådda sambandet mellan kost, kolesterol, åderförkalkningoch hjärtkärlsjukdom är det i syn- nerhet tre översikter somvisat vägen [5-7]. Alla tre har författats av personer som hareller har haft framträdande positioner inom NIH, AHA eller NHLBI.Granskar man översikterna ser man att författarna systematisktignorerat eller felciterat alla studier med kontroversiellaresultat. Här några få exempel från kostområdet.
I en av översiktsartiklarna [5] anserförfattarna att det finns ett kau- salt samband mellan kost ochhjärtinfarkt därför att ”The Geographic Pathology Studysupports…that diets low in saturated fat… are asso- ciatedwith a low incidence of coronary heart disease”. Den nämndastudien handlade dock inte om hjärtinfarkt utan om ateroskleros,och vad forskarna fann var att åderförkalkningsgraden intekorrelerade med intaget av mättat fett [3].
Ien annan översikt [7] heter det: ”Studies showing a correlationbetweeen saturated fatty acids and CHD include the Ireland-Bostonstudy, The Western-Electric Study and the Zutphen study.” Ingen av de nämndastudierna fann någon signifikant skillnad mellan intaget avmättat fett hos infarktpatienter och hjärtfriska [3].Exempel på förbigående av negativa resultat
Det är också regel att författare av originalartiklar, som ärsponsrade av de tre stora institutionerna, diskuterar sina egnanegativa resultat, som om de stödjer kostråden och/eller manförbigår resultaten helt
och hållet. Några smakprov ur en lång lista.
I Framingham utfördes på 60-talet en av deförsta koststudierna av infarktpatienter. Den visade ingetsamband mellan kosten och risken för hjärtinfarkt, men rapportenpublicerades aldrig [4]. Elva år senare publicerades en nykoststudie från Framingham som inte heller visade något samband[8]. Resultaten jämfördes med studier från Puerto Rico ochHonolulu. På de två sistnämnda platserna hade hjärtpatienternaätit signifikant mer fleromättat fett och även mer fett totalt,medan det inte fanns någon skillnad för mättat fett. I strid med resultaten skrev författarna emellertid: ”In particular,these findings support the hypothesis that populations consuming alower proportion of their calories from fat and from saturated fattend to have a lower incidence of CHD”.
Året innan hade resultaten från Puerto Ricopublicerats i en egen rapport där det heter: ”While the results…cannot answer the direct question of the benefits of dietintervention, the findings are not contrary to currentpractice”[9]. Även åderförkalkningen hos de avlidna hade studerats i Puerto Rico.Tabellerna visade att de som ätit mest fett hade minståderförkalkning, men detta nämndes vare sig i diskussioneneller i sammanfattningen och inga siffror gavs beträffandemättat och fleromättat fett trots att dessa uppgifter måstefunnits tillgängliga [10].
När man inte finner det man förväntat sig,är det nödvändigt att hitta något annat som är signifikant.Med hjälp av den ensidiga t-testen fann forskarna i enkalifornisk kohortstudie att de kvinnor som fått infarkt ätitsignifikant mindre fibrer än de som inte fått infarkt [11].Deras konklusion blev därför följande: ”The NIH Consensus
Ingen av de nämndastudierna fann någon signifikant skillnad mellan intaget avmättat fett hos infarktpatienter och hjärtfriska
Panel and the AHA recommend a reduction insaturated fat and cholesterol intake. Evidence from this and otherstudies suggests ad- ditional positive benefits from theconcomitant increase in fiberrich food”. Att det inte fanns någonskillnad mellan intaget av mättat eller fleromättat fett nämndesinte, vare sig i diskussionsavsnittet eller i sammanfattningen.
Detta var blott ett litet urval. Effekten avatt presentera och disku- tera kontroversiella resultat på dettasätt är naturligtvis förödande för den medicinskavetenskapen. Det kan väl närmast jämföras med vådorna av attfå ett illasinnat virus i sin dator. Förhoppningsvis kan GaryTaubes’ artikel bidra till att skapa reda i våra mentala hård-diskar.

 Uffe Ravnskov           uffeR
ravnskov@tele2.se

 

Referenser
1. Taubes G. Nutrition: The soft science of dietary fat. Science2001; 292:2536-45.
2. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT, et al. Dietary fat intakeand prevention of cardiovascular diseases: systematic review. BMJ2001; 322: 757-63.
3. Ravnskov U. Quotation bias in reviews of the diet-heart idea. JClin Epidemiol 1995;48:713-19.
4. Ravnskov U. The Cholesterol Myths. Washington DC: New TrendsPublishing; 2000.
5. Kannel WB, Doyle JT, Ostfeld AM et al. Optimalresources for primary prevention of atherosclerotic diseases.Atherosclerosis study group. Circulation 1984;70:157A-205A.
6. National Research Council. Diet and Health. Implications forreducing chronic disease risk. Washington DC: National AcademyPress; 1989.
7.Gotto AM, LaRosa JC, Hunninghake D, et al. A summary of theevidence relating dietary fats, serum cholesterol, and coronaryheart disease. A joint statement by the American Heart Associationand the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation1990; 81: 1721-33.
8. Gordon T, Kagan A, Garcia-Palmieri M, et al. Diet and itsrelation to coronary heart disease and death in three populations.Circulation 1981;63:500-15.
9. Garcia-Palmieri MR, Sorlie P, Tillotson J, et al. Relationshipof dietary intake to subsequent coronary heart disease incidence.The Puerto Rico heart health program. AmJ Clin Nutr 1980; 33: 1818-27.
10. Sorlie PD, Garcia-Palmieri MR, Castillo-Staab MI et al.The relation of antemortem factors to atherosclerosis at autopsy.The Puerto-Rico Heart Health Program. Am J Pathol 1981;103:345-52.
11. Khaw K-T, Barrett-Connor E. Dietary fiber and reduced ischemicheart disease mortality rates in men and women: a 12-yearprospective study. AmJ Epidemiol 1987;126:1093-1102.

 

 

Publicerad i Dokument