4. Aderverkalking en hartinfarct worden niet veroorzaakt door dierlijk vet

 Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt

Gezondheidsexperts in veel landen zijn van mening dat aderverkalking en hartinfarct voorkomen kunnen worden met gezonde voeding. Wie de literatuur op dit gebied door de jaren heen heeft gevolgd, weet echter dat de definitie van ‘gezonde voeding’ voortdurend verandert. Aanvankelijk werd aangenomen dat we de inname van alle soorten vet moesten verminderen. Dit geloof berustte op een artikel van de Amerikaanse fysioloog Ancel Keys, een van de grondleggers van de cholesterolcampagne. In zijn artikel presenteerde Keys een perfect lineair verband tussen de sterfte aan hartinfarcten en de vetconsumptie in 6 landen. In de landen waar de vetconsumptie het hoogst was, was de hartdodelijkheid het hoogst en andersom .

Maar Keys speelde vals. In die tijd waren er namelijk al gegevens van 22 landen beschikbaar en als alle landen werden geincludeerd, bleef van het verband weinig over .

Een paar jaar later volbracht Keys een nieuwe studie, die hij ‘Seven Countries’ doopte. Dit maal had hij zeven landen gekozen en in elk land 2 of 3 bevolkingsgroepen, die diverse klinische en laboratoriumproeven ondergingen. Een doorsnede van elke groep werd gevraagd naar de dagelijkse voedingsgewoonten. De grootte van die groepen is niet bekend. Met hulp van lokale onderzoekers werden de deelnemers enkele jaren gevolgd en men zocht naar een verband tussen de klinische observaties en de voeding   . In tegenstelling tot in de eerste studie werd in Seven Countries geen verband gevonden tussen de totale vetconsumptie en de sterfte aan hart- en vaatziekten; in plaats daarvan identificeerde Keys verzadigd vet als boef. Hoe meer verzadigd vet er in een land werd gebruikt, hoe hoger de hartdodelijkheid gedurende de observatieperiode.

Maar binnen de respectieve landen was er geen verband. In Finland en Griekenland varieerde de hartdodelijkheid in twee gebieden met respectievelijk een factor vijf en zeven, terwijl voeding en andere risicofactoren in die regio’s nauwelijks verschilden. Bovendien was er geen verband tussen de voeding en ECG-veranderingen bij de deelnemers.

Een hartinfarct geeft karakteristieke veranderingen op het elektrocardiogram en alle ECG’s werden geanalyseerd door experts op het Amerikaanse onderzoekscentrum. De diagnose hartinfarct op het overlijdenscertificaat werd daarentegen gesteld door lokale artsen in de verschillende landen. We kunnen er daarom vanuit gaan dat de diagnoses die aan de hand van ECG’s werden gesteld aanzienlijk betrouwbaarder waren dan de diagnoses op de doodsbijwijzen (dat er geen verband is tussen de voeding en de ECG-veranderingen wordt niet door Keys genoemd, maar wordt duidelijk bij nauwkeurige bestudering van de tabellen in Keys’ artikel).

Hoewel latere onderzoeken Keys’ observaties en conclusies niet konden bevestigen , geldt Seven Coutries tot op de dag van vandaag als een van de belangrijkste fundamenten onder het idee dat verzadigd vet schadelijk is voor het hart-vaatstelsel. Meer hierover later.

Ongeveer gelijktijdig wezen laboratorium-experimenten uit dat meervoudig onverzadigde vetzuren, in vaktaal PUFA’s genoemd (Poly Unsaturated Fatty Acids) het cholesterolgehalte van het bloed doen dalen. Men raakte er daarom direct van overtuigd dat ze gunstig waren voor het hart.

De Amerikaanse gezondheidsinsnanties adviseerden daarom de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren te verhogen. Aanvankelijk werd geen bovengrens vastgesteld, maar later werd de maximale hoeveelheid geleidelijk naar beneden bijgesteld. Tegenwoordig hanteren de meeste gezondheidsinstanties een bovengrens van 7 % van de totale energie-inname. Dit omdat Scott Grundy, een van hoofdfiguren achter de cholesterolcampagne, begin jaren ‘90 schreef dat een hoge inname van linolzuur (dat overheerst in de meeste plantaardige oliën) het risico op kanker, infecties en afwijkingen aan de testikels bij ratten verhoogt . Zijn waarschuwing stond overigens midden in een artikel dat over iets heel anders ging, waardoor het publiek nooit over deze waarneming werd geinformeerd.

Als het hartinfarct zou worden veroorzaakt door te veel dierlijk vet in de voeding, dan zou een toenemende consumptie ervan in een land moeten leiden tot een hogere sterfte aan hartinfarcten en andersom. In sommige landen klopt dat en de resultaten van deze landen zijn daarom gebruikt als argument voor de cholesterolcampagne. In evenzovele landen werd een toename van de consumptie van verzadigd vet echter gevolgd door een gelijkblijvende, of, vaker nog, een afnemende infarctsterfte .

In Zwitserland nam de sterfte als gevolg van hartinfarcten bijvoorbeeld af na de Tweede Wereldoorlog, terwijl het gebruik van dierlijk vet in dezelfde periode met 20 % toenam. Een vergelijkbaar patroon is in veel landen waargemomen .

In Engeland is de consumptie van dierlijk vet betrekkelijk stabiel geweest sinds 1910, terwijl het aantal dodelijke hartinfarcten tussen 1930 en 1970 tienvoudig toenam .

In de VS steeg de infarctsterfte vergelijkbaar tussen 1930 en 1960. In dezelfde periode nam de consumptie van plantaarige vetten dramatisch toe, terwijl de inname van dierlijk vet lanzaam daalde  .

In Japan is het hartinfarct als gezegd een ongebruikelijk fenomeen. De Japanse Emigrantenstudie   wordt vaak gebruikt als bewijs dat Japanners zijn beschermd door hun magere voeding. Er wordt beweerd dat Japanners na emigeratie naar de VS net zo vaak stierven aan hartinfarcten, omdat ze de vette Amerikaanse voeding gingen eten. Bij nauwkeurige lezing van het artikel vind je echter dat niet de voeding, maar de leefstijl dooslaggevend was. Japanners die de tradities van hun moederland trouw bleven, handhaafden de lage hartsterfte, terwijl de Japanners die probeerden te integreren in de Amerikaanse samenleving, hetzelfde (Amerikaanse) risico gingen lopen op een dodelijk infarct.

Het was zelfs zo dat de Japanners die die de Amerikaanse gewoonten adopteerden, maar de magere Japanse voeding bleven eten, twee keer zoveel risico op een dodelijk infarct liepen als de Japanners die de vette Amerikaanse voeding prefereerden, maar voor de rest zo Japans mogelijk bleven leven .

Als de hoeveelheid dierlijk vet in de voeding een rol speelde, zouden infarctpatiënten meer verzadigd vet moeten hebben gegeten dan gezonde personen. Is dat zo? Een antwoord hierop kan ondermeer worden verkregen door middel van cohort-studies. Bij een cohort-studie kies je een groep gezonde personen, van wie je de voedingsgewoonten tot in de kleinste details in kaart brengt. Na een aantal jaar bezoek je alle deelnemers opnieuw en vergelijk je voeding van degenen die een hartinfarct hebben gehad met die van de mensen die nog gezond zijn.

Een analyse van alle cohortstudies die zijn gepubliceerd tot 1998 wees uit dat infarctpatiënten in drie cohorten meer verzadigd vet hadden gegeten dan anderen. In 1 cohort hadden de infarctpatiënten minder verzadigd vet gegeten en in 22 cohorten was er geen verschil. Nog verwarrender werd het wanneer werd gekeken naar meervoudig onverzadigde vetzuren, want geen enkele studie vond dat infarctpatiëenten minder meervoudig onverzadigde vetzuren hadden gegeten, zoals de meesten hadden verwacht. Daarentegen hadden de infarctpatiënten in drie cohorten meer meervoudig onverzadigd vet gegeten, terwijl er bij de rest geen verschil was   .

In dertien cohortstudies was eveeens gekeken naar de hoeveelheid cholesterol in de voeding. Er was geen verschil tussen de infarctpatiënten en de gezonden  .

Een andere manier om het vraagstuk te bestuderen, is de zogenoemde case-control studie. Je selecteert een groep infarctpatiënten en vergelijkt hun voeding met die van een groep gezonde personen van hetzelfde geslacht en dezelfde leeftijd. Deze methode wordt tegenwoordig niet toegepast, omdat de meeste infarctpatiënten hun voeding na het hartinfarct hebben aangepast. Toch zijn er zes van zulke studies uit de tijd dat infarctpatiënten nog geen standaard voedingsadvies kregen. Geen van deze case-control studies vond enig verschil in inname van verzadigd vet .

Het doel van de voedingsadviezen is het cholesterol omlaag te brengen, in de hoop dat die verlaging aderverkalking voorkomt. Als het zo zou werken, zouden mensen die de magere voedingsadviezen opvolgen minder atherosclerose hebben dan degenen die zich tegoed doen aan boter, spek en room. In vier cohortstudies werd de voeding van de deelnemers vergeleken met de mate van atherosclerose. In één studie hadden degenen die het meeste verzadigd vet hadden gegeten ook de meeste aderverkalking, maar in twee andere studies was het precies omgekeerd. De vierde studie vond geen verschil. In drie studies werd ook gekeken naar de verhouding verzadigd vet en meervoudig onverzadigd vet, maar opnieuw werd geen verband gevonden met de mate van aderverkalking .

Het doorslaggevende bewijs voor een oorzaak-gevolg-relatie wordt in de medische wetenschap geleverd in klinische experimenten. Er zijn negen van dergelijke studies uitgevoerd, waarin de enige interventie bestond uit het vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet in de voeding; in enkele van deze studies aten de deelnemers tegelijkertijd meer meervoudig onverzadigd vet. Een meta-analyse van deze studies laat zien dat de sterfte onder degenen die de interventievoeding kregen exact gelijk was aan de sterfte onder de mensen die aten wat ze wilden . In het enige experiment waarin de sterfte statistisch significant werd verminderd, kregen de deelnemers een spijsolie met een hoog aandeel omega-3 vetzuren. Het cholesterolgehalte van de beide groepen in deze studie was exact gelijk, waaruit we moeten concluderen dat het gunstige effect geen gevolg was van een daling van het cholesterol.

Publicerad i Mythen, nederlandse