7. Fördelarna med ett högt kolesterol

(Hänvisningar till de artiklar jag berättar om finns i min bok The Cholesterol Myths. Den är gratis på webben och kan även fås gratis som e-bok, antingen från Smashwords eller från DropBox)

Äldre människor med högt kolesterol lever längst!
Det tar lång tid för dom, som sedan många år blivit utsatt för kolesterolkampanjens hjärntvätt, innan de fattar den fulla innebörden av denna observation. Men att det förhåller sig på det viset framgår av minst 15 vetenskapliga studier (referenser finns nertill).

Men låt oss först titta på dödligheten i hjärtinfarkt, alltså huruvida ett högt kolesterol är en riskfaktor för hjärtinfarkt hos äldre människor. En av studierna, där man sökt svaret på den fråga, kommer från Harlan Krumholz och hans team från Yale University, publicerat redan 1994. De fann att dödligheten i hjärtinfarkt hos äldre människor med lågt kolesterol var dubbel så hög som hos äldre med ett högt. Kolesterolkampanjens många anhängare har i alla år ignorerat denna studie eller de betraktar den som ett tillfälligt undantag bland ett stort antal studier, som funnit motsatsen.

Men det är inget undantag. Det finns idag ett stort antal studier, som pekar på att kolesterolregeln inte gäller för äldre individer. För att vara mer precis: de flesta studier av äldre har visat att ett högt kolesterol inte är en riskfaktor för hjärtinfarkt. Några få har, som studiet från Yale funnit att ett lågt kolesterol är en riskfaktor, några få att ett högt är en riskfaktor, men i mindre grad än hos yngre, men som nämnt, flertalet har visat att det inte är en riskfaktor. Det var vad jag fann genom att söka på PubMed´s databas, som omfattar miljoner av medicinska artiklar publicerade under det senaste halvseklet.

Och här kommer nästa chock för dom som tror att kolesterol är en farlig molekyl: Ett högt kolesterol är inte en riskfaktor för kvinnor heller.

Kom sedan ihåg att mer än 90 % av all dödlighet i hjärtinfarkt drabbar personer som passerat pensionsåldern, vilket betyder att ett högt kolesterol endast är en riskfaktor för mindre än 10 % av alla som drabbas av hjärtinfarkt.

Det finns mer tröst att hämta för dom som går runt med ett högt kolesterol: Minst 15 studier av äldre individer har, som jag redan nämnt, funnit att ett lågt, inte ett högt kolesterol är en riskfaktor för en för tidig död. Det är alltså betydligt bättre att ha ett högt kolesterol om man vill bli gammal.

Högt kolesterol skyddar mot infektionssjukdomar

Många forskare har upptäckt att ett lågt kolesterol även ökar risken för vissa sjukdomar. Till exempel fann David R. Jacobs och hans medarbetare vid universitetet i Minnesota att lågt kolesterol var knutet till en ökad risk att dö av en sjukdom i luftvägarna eller i magtarmkanalen. De flesta av dessa sjukdomar är infektiösa. En relevant fråga är därför om det är infektionen som sänker kolesterolet eller det är det låga kolesterolet som disponerar för infektion.

För att få svar på den frågan följde forskargruppen från Minnesota mer än 100,000 friska individer i femton år. Vid studiens slut visade det sig att de som haft ett lågt kolesterol från början hade blivit inlagd oftare på sjukhus på grund av en infektionssjukdom eller en sjukdom i luftvägarna. Den senare sjukdomskategorin omfattade inte astma, som ju inte heller är en infektionssjukdom, utan huvudsakligen luftvägssjukdomar av infektiös genes.

Dessa resultat kan inte, som man brukar göra när man hittar ogynnsamma effekter knutna till ett lågt kolesterol, bortförklaras med att det var sjukdomen som var orsaken till det låga kolesterolet, därför hur förklarar man att ett lågt kolesterol, uppmätt på en tidpunkt då det inte fanns minsta tecken på sjukdom, skulle bero på en sjukdom som de ännu inte fått? Är det inte mer sannolikt att för lite kolesterol på ett eller annat sätt  hade gjort dem mera mottagliga för infektioner, eller att ett högt kolesterol hade skyddat dom, som inte blev sjuka? Det finns mycket som stödjer denna hypotes.

Lågt kolesterol disponerar för AIDS och HIV

Unga, ogifta män, som tidigare haft en könssjukdom eller en sjukdom i levern löper en betydligt större risk att bli HIV-positiva än andra. Minnesota-forskarna studerade därför flera tusen individer av denna kategorin för att se om deras kolesterol kunde ha betydelse. Efter 7-8 år visade det sig att 140 hade blivit HIV-positiva. Det intressanta var att det var dubbelt så vanligt hos dom som hade lågt kolesterol från början jämfört med dom som hade högt kolesterol. För att utesluta att det var HIV-infektionen som förklarade det låga kolesterolet hade man uteslutit de som blev positiva redan under de första fyra åren.

Tendensen var ännu tydligare i en annan studie, som omfattade 300,000 unga och midåldrande män. Efter 16 år visade det sig att bland dom, vars kolesterol var lägre än 4.1 fanns det fyra gånger fler som fått AIDS än bland dom vars kolesterol var högre än 6.2.

Varför är ett högt kolesterol en riskfaktor hos unga och medelålders män?

Som nämnt i början behöver de flesta inte bry sig om ifall kolesterolet är högt. Hos de flesta människor är ett högt kolesterol ingen riskfaktor för något som helst. Det finns emellertid ett undantag, unga och medelålders män. I de flesta studier har det visat sig att för denna delen av mänskligheten är kolesterolet en smula högre hos dom som senare får en hjärtinfarkt. Jag skriver med flit ”en smula” därför att skillnaden är inte särskilt stor. I verkligheten är kolesterolet hos nästan hälften av dom som får hjärtinfarkt lägre än mittpunkten för alla kolesterolvärden, också kallad medianvärdet. Ett högt kolesterol är inte ens en riskfaktor för unga och medelålders män i alla studier; till exempel gäller det inte i Canada, och i Ryssland är ett lågt kolesterol en riskfaktor för hjärtinfarkt.

Att högt kolesterol inte är en riskfaktor hos alla människor visar med all tydlighet att det blott är en markör för något annat och viktigare. Ett högt kolesterol hos unga och medelålders män kunde till exempel avspegla stress, därför att många i den åldersgrupp är mitt uppe i sin karriär på väg att befästa sin position i samhället. Det är välkänt att stress kan få kolesterolet att öka rejält inom loppet av en halvtimme och stress eller dess följd hypertoni (högt blodtryck) är också en riskfaktor för hjärtinfarkt. Att kolesterolet stiger hastigt vid stress kan bero på att kolesterolmolekylen används vid syntesen av vissa stresshormoner. De positiva effekterna av ett högt kolesterol motverkas därför av de negativa effekter, som stress kan ha på hjärtat och kärlsystemet.

”Response to injury”

Det engelska begreppet Response to Injury uttrycker helt kort den hypotes om åderförkalkningens uppkomst som två amerikanska forskare, Russell Ross, professor I patologi og John Glomset, professor I biokemi og medicin ved University of Washington i Seattle publicerade för 30 år sedan.  De föreslog att åderförkalkning är konsekvensen av inflammatoriska processer, där det första steget är en lokal skada på endotelet, det tunna cellager som klär det inre av artärerna. Skadan åstadkommer en inflammation av endotelet och slutprodukten, åderförkalkning är helt enkelt en sorts ärr, som bildas när inflammationen tar av och skadan reparerats.

Idén är inte ny. 1911 summerade två amerikanska patologer, Oskar Klotz och M. F. Manning sina studier av människans artärer i en vetenskaplig artikel (J. Pathol Bact 1911;16:211-20). Deras konklusion var att ”allt pekar på att vävnadsreaktionen i endotelet är resultatet av en direkt irritation av vävnaden framkallad av infektioner eller toxiner”. Andra forskare har haft liknande teorier.

Många tänkbara orsaker till den initiala kärlskada har föreslagits under årens lopp. Pulsslagens mekaniska påverkan, tobaksrök, ett högt LDL-kolesterol, oxiderat kolesterol, ett högt innehåll av järn eller av aminosyran homocystein i blodet, vitaminbrist, de biokemiska effekterna av transfettsyror i maten, mikroorganismer etc, etc. Med ett undantag finns det visst vetenskapligt stöd för alla de föreslagna faktorer, men den springande frågan är hur stor roll de enskilde faktorer spelar, var för sig eller tillsammans.

Undantaget är ett högt LDL-kolesterol. Det finns som jag redan nämt i ett tidigare avsnitt mängder av studier som uteslutar att LDL-kolesterolet har något med åderförkalkning att göra. Vare sig man tittar på artärernas insida med det blotta ögat, eller man använder röntgenstrålar, ultraljud eller andra förfinade metoder har ingen någonsin hittat ett samband värt namnet mellan graden av åderförkalkning och halten av  kolesterol i blodet. Och vare sig kolesterolet stiger eller faller, spontant eller som följd av yttre påverkningar, har man aldrig funnit den minsta graden av parallellitet mellan kolesterolets svängningar och ändringarna av åderförkalkningsgraden i artärerna; det saknas det vi kallar för dos-respons.

Kolesterolkampanjens anhängare påstår att det finns dos-respons, men här pekar de på jämförelser av medelvärden i de olika kolesterolsänkande statinstudier: effekten är störst i de studier där man sänkt medelvärdet mest.

Men en beräkning av dos-respons kräver individuella data, och inget experiment, där man gjort detta har funnit dos-respons. Att det finns dos-respons med användning av medelvärden beror med all sannolikhet på statinernas andra effekter.

Att här diskutera de många faktorer som man misstänker kan skada endotelet skulle kräva en bok eller fler. Mikroorganismers möjliga roll bör emellertid beröras.

Är åderförkalkning en infektionssjukdom?

I många år har forskare misstänkt att virus och bakterier, i synnerhet cytomegalvirus och Chlamydia pneumonia (även kallad TWAR bakterien) deltar vid bildning av åderförkalkning. Forskningen på detta område har i det närmaste exploderat under det senaste decenniet; januari 2004 fanns det således minst 100 översiktsartiklar om detta ämne publicerade i medicinska tidskrift (Hänvisningar till några få finns längst ner). Eftersom den mesta forskningen på detta området har varit fokuserat på kolesterol och andra lipider har intresset för mikroorganismernas roll varit minimal utanför de direkt implicerade forskares krets. Här skall jag nämna några av de mest intressanta observationer.

Med elektron- och immunofluorescensmikroskopi och andra avancerade metoder har man funnit både mikroorganismer och deras DNA i en stor del av artärernas åderförkalkade partier hos de flesta patienter. Man har även konstaterat att bakterietoxiner och cytokiner oftare finns i blodet hos patienter med hjärtinfarkt och stroke under eller omedelbart efter det akuta insjuknandet, och samma ämnen är även utpräglade riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Ett protein som kallas CRP och som produceras i levern vid de flesta infektionssjukdomar är en betydligt starkare riskmarkör än ett högt kolesterol.

Det finns även kliniska observationer som stödjer teorin. Under perioden kort innan en hjärtinfarkt eller en stroke har man observerat, att många patienter haft en infektiös sjukdom. Till exempel frågade neurologen Armin Grau och hans team på universitetssjukhuset i Heidelberg 166 patienter med stroke, 166 med andra neurologiska sjukdomar och 166 friska individer av samma ålder och kön om de nyligen haft en infektionssjukdom. Det visade sig att under den sista veckan innan det akuta insjuknandet hade 37 av strokepatienterna haft en dylik, men blott hälften av kontrollpersonerna. Hos hälften av stroke-patienterna rörde det sig om en virusinfektion, hos den andra hälften om en bakteriell.

Andra har funnit liknande fenomen hos patienter med hjärtinfarkt.  Till exempel fann Kimmo Mattila vid medicinkliniken på Helsingfors´ universitetssjukhus att elva av 40 patienter med hjärtinfarkt hade haft en influensaliknande infektion inom de senaste 36 timmarna före intagningen, medan detta blott hade förekommit hos fyra av 41 patienter med kronisk hjärtsjukdom.

Flera forskargrupper har försökt förebygga hjärtinfarkt och stroke med antibiotika som bitar på TWAR-bakterien. I fem experiment var resultatet positivt, men i fem andra, varav ett omfattade 5000 patienter, var behandlingen resultatlös.

Det kan finnas flera förklaringar till de varierande resultaten: TWAR-bakterier kan blott dela sig när de befinner sig inne i vita blodkroppar och här är de resistenta mot antibiotika; virusinfektioner svarar inte på antibiotika; behandlingstiden har varit för kort i några av studierna (en kortvarig antibiotikakur kan inte bota en infektion som patienten får flera månader senare); och slutligen kan resistens mot medicinen ha uppstått i de studier där behandlingstiden varit lång eller där man upprepat behandlingen.

Ett alternativ är vaccination. Kardiologen Enrique Gurfinkel och hans team vid Favaloro universitetet i Buenos Aires vaccinerade hälften av 301 patienter med hjärtinfarkt mot influensa, som är en virussjukdom. Efter sex månader hade 2 % av de vaccinerade dött mot 8 % av de icke-vaccinerade.  Det är värt nämna att denna effekt, alltså att 6 % av deltagarna undgick döden, motsvarande en minskning av dödligheten med 75 %, är betydligt bättre än det man uppnått i de mest vällyckade behandlingsförsök med statiner.

Skyddar ett högt kolesterol mot hjärtkärlsjukdom?

Mycket tyder således på att mikroorganismer spelar en roll vid åderförkalkning. Det kan vara en av de faktorer som startar processen genom att skada intiman. Man kan även tänka sig att en infektiös process lokaliserat till ett åderförkalkat parti i en artär startar bildningen av en blodpropp.

Men om mikroorganismer spelar en roll måste det betyda att ett högt kolesterol i stället för att ha en främjande effekt i själva verket skyddar mot åderförkalkning.

I vilket fall som helst är kolesterolhypotesen i konflikt med hypotesen att ett högt kolesterol skyddar mot infektioner; bägge hypoteser kan inte vara sanna. Låt mig blott presentera två tunga argument för att den förstnämnda är fel och två lika tunga argument för att den sistnämnda är sann. Här kommer de två första argumenten.

Om högt kolesterol var den viktigaste orsaken till åderförkalkning, då borde människor med ett högt kolesterol vara mer åderförkalkade än människor med ett lågt. Men den som läst alla avsnitten vet att det inte stämmer.

Om högt kolesterol var den viktigaste orsaken till hjärtinfarkt då borde det vara en riskfaktor i alla befolkningar, hos bägge kön och i alla åldersgrupper. Men som läsaren nu vet så stämmer detta inte heller.

Och nu till de två argumenten som talar för infektionshypotesen. Det första hänger ihop med frågan om dos-respons. att högt kolesterol har en skyddsfunktion.

Avsaknaden av dos-respons kan inte bero på att statinerna har andra effekter än kolesterolsänkningen därför att dessa effekter borde inte kunna upphäva dos-repons för kolesterol. Tvärtom borde en medicin som både har gynnsamma effekter på kärlsystemet och samtidigt sänker blodets halt av kolesterol, en substans som man påstår har en skadlig inverkan på samma system, resultera i en uttalad dos-respons för denna substans.

Om däremot högt kolesterol har en skyddande funktion som föreslagit, då borde en minskning av kolesterolet motverka statinernas nyttiga effekter och således neutralisera det förväntade dos-respons-förhållande, och det är precis vad som observerats.

Det andra argument är självklart:

Äldre människor med högt kolesterol lever längre än äldre människor med lågt kolesterol. Det är mycket svårt att bortförklara det faktum, att för den befolkningsgrupp, som svarar för minst 90 % av all dödlighet i hjärtkärlsjukdom är det en fördel att ha högt kolesterol.

Hur kan man påstå att högt kolesterol främjar sjukdomar i hjärta och kärl, den vanligaste dödsorsak i västvärlden, om de som har högst kolesterol lever längst?

_____________________________________________________________

Studier som visar att äldre människor med högt kolesterol lever längst:

  1. Kozarevic D et al. Serum cholesterol and mortality: the Yugoslavia Cardiovascular Disease Study. Am J Epidemiol. 1981 Jul;114(1):21-8.
  2. Rudman D, Mattson DE, Nagraj HS, Caindec N, Rudman IW, Jackson DL. Antecedents of death in the men of a Veterans Administration nursing home. J Am Geriatr Soc. 1987 Jun;35(6):496-502.
  3. Forette B, Tortrat D, Wolmark Y. Cholesterol as risk factor for mortality in elderly women. Lancet. 1989 Apr 22;1(8643):868-70.
  4. Staessen J, Amery A, Birkenhager W, Bulpitt C, Clement D, de Leeuw P, Deruyttere M, De Schaepdryver A, Dollery C, Fagard R, et al. Is a high serum cholesterol level associated with longer survival in elderly hypertensives? J Hypertens. 1990 Aug;8(8):755-61.
  5. Harris T, Feldman JJ, Kleinman JC, Ettinger WH Jr, Makuc DM, Schatzkin AG. The low cholesterol-mortality association in a national cohort. J Clin Epidemiol. 1992 Jun;45(6):595-601.
  6. Casiglia E et al. Predictors of mortality in very old subjects aged 80 years or over.
    Eur J Epidemiol. 1993 Nov;9(6):577-86.
  7. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, Mendes de Leon CF, Vaccarino V, Silverman DI, Tsukahara R, Ostfeld AM, Berkman LF. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1335-40.
  8. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers IJ, van Exel E, Gussekloo J, Westendorp RG. High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor for coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med. 2003;163(13):1549-54.
  9. Jonsson A, Sigvaldason H, Sigfusson N. Total cholesterol and mortality after age 80 years. Lancet. 1997 Dec 13;350(9093):1778-9
  10. Räihä I, Marniemi J, Puukka P, Toikka T, Ehnholm C, Sourander L. Effect of serum lipids, lipoproteins, and apolipoproteins on vascular and nonvascular mortality in the elderly. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997 Jul;17(7):1224-32.
  11. Behar S et al. Low total cholesterol is associated with high total mortality in patients with coronary heart disease. The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group. Eur Heart J. 1997 Jan;18(1):52-9.
  12. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, Bild DE, Mittelmark MB, Polak JF, Robbins JA, Gardin JM. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA. 1998 Feb 25;279(8):585-92.
  13. Chyou PH, Eaker ED. Serum cholesterol concentrations and all-cause mortality in older people. Age Ageing. 2000 Jan;29(1):69-74.
  14. Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet. 2001 Aug 4;358(9279):351-5.
  15. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers IJ, van Exel E, Gussekloo J, Westendorp RG. High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor for coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med. 2003;163(13):1549-54.
  16. Onder G, Landi F, Volpato S, Fellin R, Carbonin P, Gambassi G, Bernabei R. Serum cholesterol levels and in-hospital mortality in the elderly. Am J Med. 2003;115(4):265-71.
  17. Casiglia E, Mazza A, Tikhonoff V, Scarpa R, Schiavon L, Pessina AC. Total cholesterol and mortality in the elderly. J Intern Med. 2003 Oct;254(4):353-62.
  18. Psaty BM, Anderson M, Kronmal RA, Tracy RP, Orchard T, Fried LP, Lumley T, Robbins J, Burke G, Newman AB, Furberg CD. The association between lipid levels and the risks of incident myocardial infarction, stroke, and total mortality: The Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2004 Oct;52(10):1639-47.
  19. Ulmer H, Kelleher C, Diem G, Concin H. Why Eve is not Adam: prospective follow-up in 149650 women and men of cholesterol and other risk factors related to cardiovascular and all-cause mortality.J Womens Health 2004 Jan-Feb;13(1):41-53.
  20. Schupf N, Costa R, Luchsinger J, Tang MX, Lee JH, Mayeux R. Relationship between plasma lipids and all-cause mortality in nondemented elderly. J Am Geriatr Soc. 2005 Feb;53(2):219-26.
  21. Akerblom JL, Costa R, Luchsinger JA, Manly JJ, Tang MX, Lee JH, Mayeux R, Schupf N. Relation of plasma lipids to all-cause mortality inC aucasian, African-American and Hispanic elders. Age Ageing. 2008;37:207-13.
  22. Newson RS et al. Association between serum cholesterol and noncardiovascular mortality in older age. J Am Geriatr Soc. 2011;59:1779-85.
  23. Bathum L, Depont Christensen R, Engers Pedersen L, Lyngsie Pedersen P, Larsen J, Nexøe J. Association of lipoprotein levels with mortality in subjects aged 50 + without previous diabetes or cardiovascular disease: A population-based register study. Scand J Prim Health Care. 2013;31:172-80
  24. Takata, Y., et al., Serum total cholesterol concentration and 10-year mortality in an 85-year-old population. Clin Interv Aging, 2014;9: 293-300.

Tillbaka till början

Översiktsartiklar om mikroorganismer och hjärtkärlsjukdom:  

Grayston JT, Kuo CC, Campbell LA, Benditt EP. Chlamydia pneumoniae strain TWAR and atherosclerosis. European Heart Journal Suppl K, 66-71, 1993.
Melnick JL, Adam E, Debakey ME. Cytomegalovirus and atherosclerosis. European Heart Journal Suppl K, 30-38, 1993.
Nicholson AC, Hajjar DP. Herpesvirus in atherosclerosis and thrombosis. Etiologic agents or ubiquitous bystanders? Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 18, 339-348, 1998.
Ismail A, Khosravi H, Olson H. The role of infection in atherosclerosis and coronary artery disease. A new therapeutic target. Heart Disease 1, 233-240, 1999.
Kuvin JT, Kimmelstiel MD. Infectious causes of atherosclerosis. American Heart Journal 1999;137:216-26.
Kalayoglu MV, Libby P, Byrne GI. Chlamydia pneumonia as an emerging risk factor in cardiovascular disease. Journal of the American Medical Association 288, 2724-2731, 2002.

Några av mina egna vetenskapliga artiklar om detta:
Is atherosclerosis caused by high cholesterol?

High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis
Vulnerable plaque formation from obstruction of vasa vasorum by homocysteinylated and oxidized lipoprotein aggregates complexed with microbial remnants and LDL autoantibodies.
Infections may be causal in the pathogenesis of atherosclerosis.

Publicerad i Myter, svenska